肺部感染的优化治疗--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,肺部感染的优化治疗,沐舒坦针剂在肺部感染,治疗中的地位,1,ppt课件,肺部感染是最常见的感染性疾病,2,院内感染发病率,为,3.18%,，而医院获得性肺炎,(HAP),的,发病率为,1.62%,，占院内感染的,50.8%,1,HAP(50.8%),其他院内感染,1.,杨薇等,.,中国感染控制杂志,.2007;6(6):390-394,2.,黄湘宁等,.,世界感染杂志,.2008;4:293-295,对,1996-2000,年,55214,例住院患者医院获得性肺炎的发病率及危险因素调查,呼吸科中患者肺部感染比例最高，达,59.6%,2,59.6%,15.8%,14%,5.3%,5.3%,肺部感染,胃肠道感染,上呼吸道感染,肺部合并胃肠道感染,泌尿系统感染,对,2007-2008,年,547,例呼吸科住院患者感染发生率、病原菌、耐药性等的调查,2,ppt课件,2010,年,CHINET,监测网临床分离菌在各类标本中的分布,呼吸道标本,（46.9）,尿液标本,（19.9）,血液标本,（11.9）,伤口脓液（5.2）,无菌体液（4.0）,生殖道分泌物（1.7）,粪便标本（1.2）,其他（8.2）,脑脊液（1.0）,3,ppt课件,肺部感染危害严重,HAP,病死率高达,15.9%,，已成为住院患者病死率最高的一类疾病,1,杨薇等,.,中国感染控制杂志,.2007;6(6):390-394,对,1996-2000,年,55214,例住院患者,HAP,发病率及危险因素调查,病死率,(%),4,HAP,患者的住院时间是所有患者平均住院时间的,3,倍,住院时间,(,天,),4,ppt课件,医院内感染的病原菌,绝大多数为细菌，其中革兰阴性杆菌略占优势,近年来革兰阳性球菌所致医院内感染呈上升趋势,真菌、病毒、支原体属等也是引起医院内感染的重要病原体,5,ppt课件,肺部感染的治疗面临耐药菌的挑战,在全球范围内，,“ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,1,我国，,“ESKAPE”,耐药菌株检出率高,2,检出率,(%),产,ESBL,大肠埃希菌,MRSA,产,ESBL,肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在,G,-,菌中的检出率,“ESKAPE”,耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面,3,1.,Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:107981,2.,朱德妹等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-329,3.,Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,6,6,ppt课件,“,超级细菌,”,令世界紧张,“超级细菌”,几乎对现在所有,的抗生素耐药,全球已发现170名感染者,传播到英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家,7,ppt课件,“,超级细菌,”,令世界紧张,8,ppt课件,抗菌药物管理办法进一步限制了抗生素的使用,9,加强抗菌药物购用管理,严格控制抗菌药物购用品规数量,，三级医院抗菌药物品种原则上不超过,50,种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过,35,种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过,2,种，处方组成类同的复方制剂,1-2,种,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,，门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,，抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD(,限定日剂量,),以下,2011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,面对“耐药,+,抗菌药物管理”双重压力，如何更好的应用现有抗菌药物，提高临床疗效，已成为临床关注的焦点,9,ppt课件,怎样才能做到,合 理？,合理用药的重要性,10,ppt课件,优化抗菌治疗策略,3R+3D,降阶梯治疗,短程治疗策略,联合治疗,转换治疗,11,ppt课件,合理应用抗菌药物,3R -Right Patient,-Right Time,-Right Antibiotic,3D -Drug,-Dose,-Duration,12,ppt课件,整合概念：优化抗菌治疗,R,ight Patient,有指征的病人,R,ight Antibiotic,合适的抗生素,D,ose,剂量及其分配，即方案,D,uration,疗程、包括开始时间,M,iximal Clinical Outcome,尽可能好的临床结果,M,inimal Resisitance,尽可能低的耐药,2R+2D+2M,2RDM,13,ppt课件,合理应用抗生素,-,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗生素的给药原则,杀菌作用取决于血与,组织中药物浓度，,超过,最低抑菌浓度,（,MIC,）的时间，而与药物峰浓度关系不大,用药原则是缩短用药间隔，减少每次用量，使血药浓度在,24h,有,60%,时间超过,MIC,该组药物有,内酰胺类、单环类,肺部感染及其抗生素治疗特点,-,中国老年学杂志,2003,年,1,月第,23,卷,14,ppt课件,合理应用抗生素,-,浓度依赖性抗生素,浓度依赖性抗生素的给药原则,杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生,耐药性,剂量集中使用，将间隔时间延长,该组药物有氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素,肺部感染及其抗生素治疗特点,-,中国老年学杂志,2003,年,1,月第,23,卷,15,ppt课件,正确处方,最佳剂量、途径、疗程,剂量（组织、血浓度）,途径（感染严重程度、药物生物利用度）,给药方法（浓度、时间依赖性药物）,疗程（部位、菌株）防止复发、减少耐药,16,ppt课件,抗生素治疗时限,ATS/IDSA,指南,常规的抗生素治疗时间为,7,天,铜绿假单胞菌治疗时间为,14-21,天,VAP,患者在接受正确的抗生素治疗的,6,天内会出现明显的临床效果,亚洲,HAP,学组的共识,初始经验治疗时间为,7-14,天,如果证实存在,MDR,病原体，治疗时间可延长至,14,天,治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量,17,ppt课件,喉部,-,咳嗽反射,纤毛区,-,纤毛提供纤毛粘液毯运输的动力。正常情,况下气道内异物以,1-2mm/,分的速度经由粘液纤毛运输,机制送至咽喉。,无纤毛区,-,占肺大部分的无纤毛区的廓清则依赖于表,面活性物质和适当的通气。,呼吸道的廓清,18,ppt课件,提高抗菌药物在肺组织中的浓度是获得更好,临床疗效的关键,19,Kalil AC et al.Crit Care Med 2010;38:18021808,选用治疗肺部感染的抗菌药物，不仅要考虑药物的抗菌活性，同时也需要考虑药物在肺组织中的浓度,抗菌药物在肺组织中的浓度有助于预测其治疗肺部感染的临床疗效,19,ppt课件,沐舒坦与抗菌药物联合具有协同作用,20,沐舒坦,5,大作用机制,B,E,C,D,A,调节浆液粘液比例,增加纤毛摆动,抗生素协同作用,促进肺表面活性物质生成,抗炎和抗氧化作用,沐舒坦说明书,20,ppt课件,沐舒坦,调节浆液与粘液的分泌,中性粘蛋白,支气管,粘液腺,酸性粘蛋白,沐舒坦,呼吸道粘液的,粘度降低,J Pharm Pharmacol,.1991;43:841.,中国急救医学,.2001;21:59.,沐舒坦,裂解痰液中酸性粘多糖纤维；,选择性抑制气道上皮细胞对,Na+,的吸收，使气道表面的水含量增加；,增加支气管粘膜分泌中性粘多糖，加强了对水分的结合，从而降低痰粘度。,增加溶胶层的深度,恢复纤毛的活动空间及物理支持,21,ppt课件,由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯,粘附外来粒子,细菌等,依靠纤毛的波浪式摆动向上排出,.,纤毛,-,粘液运输系统,22,ppt课件,慢支病人气道放射性标记物,（,99,m,Tc,）,对照实验提示，氨溴索使纤毛摆动频率明显提高，廓清速率明显增加,沐舒坦增强纤毛摆动,大剂量沐舒坦组,安慰剂组,健康非吸烟对照组,Eur J Respir Dis,.1987;71(suppl153):145.,23,ppt课件,24,增加抗菌药物的临床疗效,作用一：沐舒坦增加抗菌药物在肺组织中的浓度,作用二：沐舒坦可促进抗菌药物透过细菌生物膜,24,ppt课件,25,作用一：沐舒坦增加抗菌药物在肺组织中的浓度,作用二：沐舒坦可促进抗菌药物透过细菌生物膜,25,ppt课件,沐舒坦有利于抗菌药物向肺内渗透,26,沐舒坦是一种粘液溶解剂，可以改变肺泡膜的结构和功能，使肺泡膜变薄，肺泡毛细血管扩张，血流速度加快，有利于抗菌药物向肺泡内渗透,张蔚东等,.,新医学,.1998;29(10):522-523,26,ppt课件,沐舒坦有效增加抗菌药物在肺组织中的浓度,青霉素类,27,沐舒坦有效增加阿莫西林在支气管分泌物中的浓度,浓度,(mcg/ml),第,1,天 第,7,天,*,*,*P0.01vs,安慰剂组,82.2%,184.6%,51.9%,30.0%,一项随机、双盲、对照研究，,60,例伴脓痰的,COPD,患者，随机接受阿莫西林、红霉素或头孢呋辛,(,给药剂量均为,500mg tid)+,沐舒坦,(30mg tid),或安慰剂治疗，每组,20,例，给药,7,天。于治疗后第,1,天和第,7,天测定血清中及支气管分泌物中的抗菌药物浓度,Fraschini F et al.Current therapeutic research.1988;43(4):734-742,27,ppt课件,沐舒坦有效增加抗菌药物在肺组织中的浓度,头孢菌素类,28,沐舒坦有效增加头孢克肟在支气管肺泡灌洗液中的浓度,1,1.,一项随机对照研究，,16,例需做支气管镜检查的肺癌、肺结核、支气管扩张患者随机接受头孢克肟,(0.1g bid po),联合沐舒坦,(60mg tid po),或安慰剂治疗，给药,3,天。之后患者行纤维支气管镜检查，测定头孢克肟在支气管肺泡灌洗液中的浓度,2.,一项随机、双盲、对照研究，,60,例伴脓痰的,COPD,患者，随机接受阿莫西林、红霉素或头孢呋辛,(,给药剂量均为,500mg tid)+,沐舒坦,(30mg tid),或安慰剂治疗，每组,20,例，给药,7,天。于治疗后第,1,天和第,7,天测定血清中及支气管分泌物中的抗菌药物浓度,1.,刘松青等,.,中国医院药物杂志,.1998;18(9):387-389,2.Fraschini F et al.Current therapeutic research.1988;43(4):734-742,沐舒坦有效增加头孢呋辛在支气管分泌物中的浓度,2,头孢克肟浓度,(mg/L),P0.05,给药后,1,天药物浓度,(mcg/ml),P0.01,P0.05,28,ppt课件,沐舒坦有效增加抗菌药物在肺组织中的浓度,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,29,29,沐舒坦可促进头孢哌酮,/,舒巴坦及氨苄西林,/,舒巴坦向肺部转运，显著增加抗菌药物在痰液中的浓度,1,2,1.,蔡长清等,.,中国抗生素杂志,.2005;30(8):509-511,2.,马立军等,.,中国新药杂志,.2003;12(1):61-63,时间,(h),氨苄西林,/,舒巴坦在痰液中的浓度,(,g/ml),P,值,沐舒坦,对照组,0.5,3.56,2.89,P0.05,1.0,8.34,6.15,P0.05,2.0,9.52,