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,*,*,关于商,业,业保险,介,介入城,乡,乡居民,医,医疗保,险,险的政,策,策文件,社会保,障,障国际,比,比较,西大学,生,生,目录,一、保,险,险业参,与,与医疗,保,保障体,系,系的经,验,验,二、政,策,策提出,背,背景,三、,关于开,展,展城乡,居,居民大,病,病保险,工,工作的,指,指导意,见,见,简介,一、保,险,险业参,与,与医疗,保,保障体,系,系的经,验,验,补充医,疗,疗保险是相对,于,于基本,医,医疗保,险,险而言,的,的，包,括,括企业,补,补充医,疗,疗保险,、,、商业,医,医疗保,险,险、社,会,会互助,和,和社区,医,医疗保,险,险等多,种,种形式,，,，是基,本,本医疗,保,保险的,有,有力补,充,充，也,是,是多层,次,次医疗,保,保障体,系,系的重,要,要组成,部,部分。,（一）,、,、保险,业,业参与,城,城镇职,工,工补充,医,医疗保,险,险的经,验,验,最早开,始,始试点,的,的代表,：,：厦门,模,模式（,1997,）、福,州,州模式,（,（,2001,）,（二）,、,、商业,保,保险参,与,与新型,农,农村合,作,作医疗,的,的经验,2003,年,1,月，国,务,务院转,发,发了,关于建,立,立新型,农,农村合,作,作医疗,制,制度的,意,意见,，保险,业,业积极,响,响应国,家,家的号,召,召，积,极,极参与,十,十点工,作,作，,2006,年，中,国,国人寿,、,、太平,洋,洋人寿,、,、平安,人,人寿、,泰,泰康人,寿,寿、新,华,华人寿,、,、中华,联,联合财,产,产保险,在,在多个,县,县区开,展,展试点,工,工作，,涉,涉及,2136,万农民,参,参合，,平,平均参,保,保率,91%,，共筹,集,集资金,11,亿，为,736,万人次,提,提供医,疗,疗补偿,服,服务，,补,补偿金,额,额,9.7,亿。代,表,表：厦,门,门模式,（三）,保,保险业,推,推动城,乡,乡居民,医,医疗一,体,体化经,验,验,经办与,基,基本医,疗,疗保险,相,相配套,的,的补偿,医,医疗保,险,险服务,，,，保险,公,公司已,经,经开始,试,试点。,代,代表：,湛,湛江模,式,式（,2007,）,厦门模,式,式（一,）,）,参与城,镇,镇职工,补,补充医,疗,疗保险,的,的经验,1997,，太平,洋,洋人寿,保,保险公,司,司在厦,门,门开展,商,商业保,险,险作为,补,补偿医,疗,疗保险,的,的试点,。,。,基础,：城镇,职,职工医,疗,疗保险,具体,做,做法,：,：,投保,人,人,：厦,门,门市,职,职工,医,医疗,保,保险,管,管理,中,中心,缴费,办,办法,：为,投,投保,基,基本,医,医疗,保,保险,的,的职,工,工（,不,不含,连,连续,参,参保,不,不满,5,年的,外,外来,从,从业,人,人员,）,）集,体,体向,太,太平,洋,洋人,寿,寿保,险,险公,司,司再,投,投保,职,职工,补,补充,医,医疗,保,保险,。,。医,保,保中,心,心每,年,年,7,月,1,日一,次,次性,从,从该,职,职工,账,账户,提,提取,18,元，,从,从统,筹,筹基,金,金提,取,取,6,元，,全,全年,24,，安,2,元每,人,人每,月,月向,保,保险,公,公司,划,划缴,保,保费,。,。,补偿,办,办法,：,：,参保,职,职工,医,医疗,费,费用,社会,统,统筹,医,医疗,基,基金,封,封顶,线,线（,1997,4,万；,2002,5,万）,保险,公,公司,负,负担,90%,，个,人,人负,担,担,10%;,每人,每,每年,最,最高,赔,赔付,额,额,15,万，,加,加上,封,封顶,线,线为,19,万（,97,年）,，,，,20,万（,02,年）,索赔,：超,限,限额,医,医疗,费,费用,由,由参,保,保职,工,工直,接,接向,太,太平,洋,洋保,险,险公,司,司索,赔,赔；,截,截至,2005,年底,医,医疗,保,保险,基,基金,滚,滚存,结,结余,16,亿元,厦门,模,模式,（,（二,）,）,保险,业,业参,与,与新,型,型农,村,村合,作,作医,疗,疗,厦门,市,市新,型,型农,村,村合,作,作医,疗,疗是,由,由,政府,筹,筹资,，,基金,和,和赔,付,付,主要,由,由商,业,业保,险,险,公司,管,管理,及,及执,行,行,。,具体,做,做法,：,：,区政,府,府与,商,商业,保,保险,公,公司,每,每年,签,签订,合,合作,协,协议,，,，,政府,重,重点,进,进行,宣,宣传,发,发动,、,、基,金,金收,缴,缴、,登,登记,造,造册,等,等工,作,作,，,保险,公,公司,负,负责,基,基金,管,管理,和,和报,销,销理,赔,赔,。（,管,管办,分,分离,）,）,保险,公,公司,承,承担,资,资金,运,运作,风,风险,，,，亏,损,损由,保,保险,公,公司,承,承担,，,，盈,余,余则,按,按照,一,一定,比,比例,结,结转,下,下年,使,使用,。,。,以村,为,为单,位,位筹,资,资、,提,提供,参,参保,名,名单,。,。,机构,设,设置,：新,型,型农,村,村合,作,作医,疗,疗委,员,员会,（,（指,导,导、,监,监督,）,），,下,下设,农,农合,办,办公,室,室，,由,由保,险,险公,司,司人,员,员、,卫,卫生,行,行政,人,人员,组,组成,（,（案,件,件收,集,集、,理,理赔,金,金发,放,放、,咨,咨询,）,）,2004,年政,府,府加,大,大宣,传,传，,增,增加,对,对参,保,保农,民,民补,助,助,个人,认,认为,：,：,保险,公,公司,以,以营,利,利为,目,目的,，,，而,参,参与,新,新农,合,合，,获,获利,空,空间,非,非常,小,小亏,损,损较,多,多，,保,保险,公,公司,积,积极,性,性降,低,低，,如,如果,医,医疗,费,费用,控,控制,不,不得,当,当，,造,造成,基,基金,透,透支,，,，保,险,险公,司,司参,与,与新,农,农合,的,的可,持,持续,性,性将,降,降低,。,。,参保人数,参保率,人均保费,保险公司利润,2002,5.6,万,9%,19.827,元,-7.72,万,2003,22.73,万,36.5%,-232.19,万,2004,1383.9,万,80.6%,3035,元,赔付,929.8,万,2005,2422.9,万,98%,3546,元,厦门保险业参与新农合,员工福利计划,:,政策与环境,厦门,：,：城,乡,乡一,体,体化,的,的城,乡,乡居,民,民基,本,本医,疗,疗保,险,险制,度,度,2008,年,7,月，厦门,建,建立了城,乡,乡一体化,的,的城乡居,民,民基本医,疗,疗保险制,度,度。城镇,居,居民、农,村,村居民实,现,现政府补,助,助，个人,缴,缴费，享,受,受待遇一,致,致，真正,实,实现“,全,全民医保,”,”。,大病保障,，从,2010,年,7,月起在全,国,国首创城,乡,乡居民补,充,充医疗保,险,险制度,做法,：采取“,政,政府主导,，,，市场化,运,运作”的,方,方式，通,过,过向商业,保,保险公司,购,购买大额,医,医疗保障,服,服务，建,立,立了解决,参,参保城乡,居,居民大额,医,医疗费用,风,风险的长,效,效机制。,投保人,被保险人,保险提供,险种,厦门市社会保险管理中心,全体参加城乡居民基本医疗保险的参保人员,商业保险公司,补充医疗保险,既能“保,基,基本”又,能,能“保大,病,病”,2012,年度起,100,元就享“,双,双保险,厦门市的,城乡居民,基,基本医疗,保,保险,定位在,“保基本,”,”,上，,补充医疗,保,保险,定位在“,保大病,”上：即,在,在一个社,会,会保险年,度,度内，参,保,保城乡居,民,民门诊和,住,住院累计,发,发生的、,在,在封顶线,10,万元以内,的,的医疗费,，,，由城乡,居,居民基本,医,医疗保险,解,解决；封,顶,顶线,10,万元以上,的,的大额医,疗,疗费，由,补,补充医疗,保,保险解决,。,。,厦门市城,乡,乡居民个,人,人从,2012,社会保险,年,年度起，,一,一年只需,缴,缴纳,100,元的城乡,居,居民基本,医,医疗保险,费,费，,就能同时,享,享受到城,乡,乡居民基,本,本医疗保,险,险和城乡,居,居民补充,医,医疗保险,“,“双保险,”,”待遇。,而且厦门,市,市的,补充医疗,保,保险不设,病,病种，,在一个社,会,会保险年,度,度内，只,要,要是发生,封,封顶线以,上,上的医疗,费,费的所有,病,病种的参,保,保人就进,入,入补充医,疗,疗保险的,理,理赔范围,，,，都享受,到,到大额医,疗,疗费的保,障,障。,补充医疗,保,保险费每,人,人,10,元,/,年,大,大病报销,限,限额达到,31,万元,保险费,缴费单位,报销起付线,封顶线,报销比例,参保人数（,2012.7,）,保险,个人,10,元,/,年,城乡居民基本医疗保险基金（个人不需缴费）,10,万（,城乡居民基本医疗保险报销限额,）,21,万,75%,25%,94.09,万,具体报销,操,操作：,在基本医,保,保部分的,医,医疗费，,参保人可,以,以凭本人,的,的社会保,障,障卡直接,与,与定点医,疗,疗机构刷,卡,卡实时结,算,算，无须,先,先垫付再,报,报销,，补充医,保,保也是如,此,此。参保,城,城乡居民,在,在厦门市,内,内发生封,顶,顶线以上,的,的医疗费,，,，无需提,前,前垫付，,可,可凭本人,的,的社会保,障,障卡，直,接,接在定点,医,医疗机构,刷,刷卡结算,，,，个人只,需,需支付补,充,充医疗保,险,险自付部,分,分的医疗,费,费用。,参保城乡,居,居民通过,持,持卡即时,结,结算，可,以,以得到及,时,时、足额,的,的赔付，,整,整个理赔,服,服务实现,“,“零垫付,”,”、“零,资,资料”和,“,“零等待,”,”。,对达到补,充,充医疗保,险,险理赔资,格,格的,异地就医,人,人员,，由,社保经办,机,机构将其,报,报销材料,自,自动流转,至,至保险公,司,司，保险,公,公司在社,保,保经办机,构,构设置受,理,理窗口，,直,直接提供,现,现场理赔,服,服务，,既方便又,快,快捷。,“湛江模,式,式”简介,湛江市医,疗,疗保障体,系,系的一大,特色，,就是商业,健,健康保险,介,介入了社,会,会医疗保,险,险的管理,。,。因此，,所,所谓,“湛江模,式,式”,，一般意,义,义上就是,指,指,社会医疗,保,保险与商,业,业健康保,险,险的合作,伙,伙伴关系,。,。,目前，湛,江,江市社保,局,局的合作,伙,伙伴是,中国人民,健,健康保险,股,股份有限,公,公司,（以下简,称,称“人,保,保健康”,）,）。,人保健康,的,的经营业,务,务有三：,其,其一，,“,“湛江市,直,直,公务员,补充医疗,保,保险”,；,；其二，,“,“湛江,市,市,城镇职工,大额医疗,救,救助保险,”,”；其,三,三，“,湛,湛江市城,乡,乡居民基,本,本医疗大,病,病补助保,险,险”。,前两项均,处,处于基本,医,医疗保障,体,体系之上,的,的补充医,疗,疗保险，,亦,亦即参保,者,者必须,单独额外,缴,缴费,，方可享,受,受公务员,和,和城镇职,工,工基本医,疗,疗保险之,上,上的保险,给,给付。,争议焦点,：,：“湛,江,江市城乡,居,居民基本,医,医疗大病,补,补助保险,”,”。,湛江市城,乡,乡居民医,疗,疗保险的,筹资结构,是“,个人缴费,+,政府补贴,”。个,人,人缴费分,为,为两档：,每,每人每年,20,元和,50,元；政府,补,补贴水平,2009,年为每人,每,每年,80,元，,2010,年为,120,元。这,一,一保险基,金,金分为两,部,部分：一,是,是家庭帐户,？,？；二是统,筹,筹帐户。,家,家庭帐户,与,与商业健,康,康保险无,关,关。同全,国,国各地一,样,样，湛江,市,市城乡居,民,民医疗保,险,险统筹帐,户,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