业务学习课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,概 念,感染：,Infection,全身炎症反应综合症,:,SIRS,脓毒症,:,Sepsis,严重脓毒症,:,Severe Sepsis,Sepsis:Defining A Disease Continuum,Infection or Trauma,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,对感染的全身性反应,感染,+SIRS,（项）,符合2个或2个以上下面的条件：,1,、,T 38C or 90 beats/min,3,、,RR20 breaths/min or PaCO,2,12000/,L or 10%immature forms,Sepsis,+,下列情况,低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，,急性器官功能不全,急性意识状态改变,脓毒症流行病学,美国每年发生严重脓毒症人数,750,000,病死率高达,30%,5,0%,每小时有,25,名患者死于严重感染或感染性休克,是,ICU,的首要致死原因,是第,10,位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,SSC,现状,2002,年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究,10,月发起“,Surving Sepsis Campaign”,目标希望,5,年内使病死率降低,25%,2004,年和,2008,年两次指南,SSC,现状,证 据 等 级,A,随机对照研究,B,降级的随机对照研究或升级的非随机,对照研究,C,非随机对照研究,D,个案报告或专家意见,推 荐 程 度,1,强 （,recommend,）,2,弱 （,suggest,）,内 容,液体复苏,诊断,抗生素治疗,病因治疗,血管收缩药,正性肌力药,皮质类固醇,活化蛋白,C,血制品的使用,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血糖控制,肾脏替代治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,选择性肠道净化治疗,A,初期复苏（,2008,）,1,、复苏的最初,6,小时目标,1)CVP 8-12 mmHg,Mechanical Ventilation,12-15mmHg,2)MAP 65mmHg,3)Urine Output 0.5ml/kg/h,4)ScvO270%,或,SvO265%,（,1C,）,A,初期复苏（,2008,）,2.,在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前,6,小时，如果通过液体复苏使,CVP,达到复苏目标而,S,CV,O,2,或,S,V,O,2,未能达到,70,或,65,，此时可以,输注浓缩红细胞使,Hct30,和,/,或输注,多巴酚丁胺,以达到治疗目标（最大可达,20g/kg/min,）。,A,初期复苏（,2012,）,在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至正常值。因为血乳酸增高是组织灌注不足的指标。（,2C,）,点评：,S,v,O,2,及,S,cv,O,2,取得的可操作性：实际操作中，国际上多数医院并不能及时取得，也有花费效益比的問题。因此，乳酸作为大多数医院可以取得的数据，以其來作为,“,早期,”,的依据有可操作性。,B,诊断（,2008,）,诊 断（,2008,）,血培养至少,2,次（血量,10ml,）,经皮静脉采血至少,1,次,经血管内留置管采血至少,1,次（置管,48,小时内除外）,其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等,推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗,（,1 C,）,推荐进行床边影像学检查以明确感染灶,（,1 C,）,C,抗生素治疗（,2008,）,1.,在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初,1,小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。,C,抗生素治疗（,2008,）,2a.,初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体,（细菌和,/,或真菌）,有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。,2b.,抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。,2c.,对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。,2d.,对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。,2e.,重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过,3,5,天，一旦获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。,C,抗生素治疗（,2008,）,3.,抗生素治疗的疗程一般为,3,7,天。对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。,4.,如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。,C,抗生素治疗（,2012,）,C,抗生素治疗（,2012,）,不建议将,PCT,作为诊断重症感染的指标,降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。（,Grade 2C),C,抗生素治疗（,2012,）,SOD:Selective Oropharyngeal Decontamination,SDD:Selective Digestive Decontamination,提议采用,SOD,和,SDD,减少,VAP,发生,D,控制感染源（,2008,）,1a.,由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初,6,小时内完成。,1b.,在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的微生物污染源的去除。,D,控制感染源（,2008,）,2.,如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理。,3.,当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。,4.,如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。,E,液体疗法（,2008,）,1.,推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体,(1B),。,E,液体疗法（,2012,）,在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液,（,1A,）,在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（,2B,）,评论：白蛋白的使用一直伴随着争议，智者见智仁者见仁，但须提醒的是：国外的白蛋白是,5%,。,E,液体疗法（,2012,）,建议不用,MW,200,和,/,或取代基,0.4,的羟乙基淀粉酶（,1B,）。,E,液体疗法（,2008,）,2.,液体复苏最初的目标应使,CVP,至少达到,8mmHg,（机械通气的患者应达到,12mmHg,）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗,(1C),。,E,液体疗法（,2008,）,3a.,液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。,(1D)3b.,对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时，应在,30min,内给予至少,1000mL,晶体液或者,300,500mL,胶体液。对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量（参考初期复苏的建议）。,(1D)3c.,当患者心脏充盈压（,CVP,或肺动脉楔压）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速度。,(1D),F,血管加压类药物,（,2008,）,1.,推荐将,MAP,保持在,65 mmHg(1C),。,在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到,MAP,达到,65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。,F,血管加压类药物,（,2008,年）,2.,推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物,(,在建立中心静脉通路后应尽快给药,)(1C),。,F,血管加压类药物,（,2012,年）,1.,推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物,(1B),。,2.,多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺,(2C),F,血管加压类药物(2008),3a.,不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物,(2C),。,0.03 U/min,的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。,3b.,如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物,(2B),。,F,血管加压类药物(2008),4.,推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物,(1A),。,一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。,5.,推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路,(1D),。,在休克时,动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。,G,正性肌力药物,(2008,年,),1.,在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C),2.,不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略,(1B),。,G,正性肌力药物（,2008,年）,当患者左心室充盈压及,MAP,足够高,(,或临床评估液体复苏疗法已充分,),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。,如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药,/,血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。,在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标,MAP,和心输出量。,G,正性肌力药物,(2012,年,),在心,肌功能障碍时,（,在心脏充盈压升高,和,低CO,），或者出现组织持续低灌注时，推荐使用多巴酚丁胺（,1C,）,H,糖皮质激素（,2008,年）,1.,对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者,(2C),。,H,糖皮质激素（,2008,年）,2.,对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行,ACTH,兴奋试验,(2B),。,3.,如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松,(2B),。,4.,如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松,(50 g),。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择,(2C),。,H,糖皮质激素（,2008,年）,5.,当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗,(2D),。,6.,针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松,300mg,当量,(1A),。,7.,对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证,(1D),。,H,糖皮质激素（,2012,年）,如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素,只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松,200mg,（,2C,）,ARDS,（,2012,年）,ARDS,概念的转变,1994,年欧美会议共识（,AECC,）,ARDS,诊断标准：,1.,病程：急性起病,2.,低氧血症：,PaO2/FiO2200mmHg,3.,胸片：双肺弥漫性浸润,4.,没有左心房高压的证据，,PAWP18mmHg