《止凝血功能检查》课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件ppt,*,血栓与止血检查,1,医学课件ppt,内容,一、止血机理,二、凝血机理,三、纤维蛋白溶解机理,四、出血性疾病实验诊断、临床意义,.,2,医学课件ppt,第一节 概述,止血、凝血、纤维蛋白溶解机理,3,医学课件ppt,血管中流动的血液为什么不凝固,破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血,血栓,抗凝,出血,4,医学课件ppt,止血的三个基本条件：,（,1,）血管结构与功能正常,收缩，释放与激活血小板、凝血系统,（,2,）血小板功能与量的正常,凝集与释放,vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4,等,（,3,）凝血系统的正常,14,个因子，,(HMW Kininogen, kallikrein K),5,医学课件ppt,血管的止血机制：,（,1,）血管的收缩,（,2,）血小板的激活,（,3,）凝血系统的活化,（,4,）局部血黏度的增高,6,医学课件ppt,止血,血管壁损伤,血小板,粘附、聚集,血小板血栓,(,白色,血栓,),封住伤口,止血完成,神经反射,体液调节,小血管收缩,血流缓慢,释放,ADP,激活凝血,系统,血凝块,(,红色,血栓,),7,医学课件ppt,内源性凝血途径,12 k pk, 12 11 9,10,外源性凝血途径,3, 2 5 7 9,10,胶原等带负电荷表面,组织损伤释放组织因子（,因子）,激肽释放酶,蛋白质部分 磷脂部分,a,a-Ca,2+,-,凝血酶,a,a,a,a- Ca,2+,-,a,Ca,2,Ca2+,蛋白质部分,磷脂部分,a,血小板,PF3,PF3,磷脂,X,凝血酶原,纤维蛋白原,凝血酶,A,肽、,B,肽,纤维蛋白单体,可溶性,纤维蛋白聚合体,Ca,2+,不溶性纤维蛋白聚合体,作用,转变,复合物,a,凝 血 机 理,Ca,2+,8,医学课件ppt,凝血是一系列酶促反应，可归纳为：,1,、一种结局,2,、二条途径,3,、三项要素,4,、四组（,14,个凝血）因子,凝血酶：,Fg FM, PT, 5 7 8 9, PL,9,医学课件ppt,细胞抗凝：单核,-,吞噬细胞系统，肝细胞,体液抗凝：,抗凝血酶（,AT,）,蛋白,C,系统：,PC,，,PS,，,APC,组织因子途径抑制物：,TFPI,其它抗凝蛋白：,2M,，,1-,AT,抗凝血系统,10,医学课件ppt,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤溶激活酶,UK, SK, Thrombin,纤溶酶原,纤溶酶,Plasmin,纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（,FDP,）,多,种肽链碎片，如,X,、,Y,、,D,，,A,、,B,、,C,，,E,、,D-dimer,纤维蛋白原 片段,X,片段,Y,片段,E,纤维蛋白,小分子多肽 片段,D,片段,D,A,、,B,、,C,纤溶机理,1,、抗凝血酶作用,2,、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合,3,、抑制血小板的粘附和聚集功能,4,、抑制,a,活化,因子作用。,11,医学课件ppt,第二节 出血、血栓性疾病的检查,1,、毛细血管脆性试验（,capillary resistance test,CRT),2,、出血时间测定（,bleeding time,BT),3,、血小板计数,(platelet count, PTC),4,、血块收缩试验（,clot retraction test,，,CRT,）,一、血管壁与血小板相互作用的试验,12,医学课件ppt,二、血小板数量和功能,1,、血小板计数 （,platelet count,PCT),2,、血小板粘附功能（,platelet adhesiveness test PAdT),3,、血小板聚集功能（,platelet aggregation test PAgT),4,、血块退缩试验（,clot retraction test,CRT),13,医学课件ppt,三、凝血障碍的检查,1,、凝血时间（,cloting time,CT),2,、部分凝血活酶时间,（,active partial thromboplastin,APTT),3,、血浆凝血酶原时间测定,（,plasmaprothrombin time, PT),4,、纤维蛋白原测定（,fibrinogen test),5,、凝血酶时间测定（,thrombin time ),6.,复钙交叉试验,(cross recalcification test, CRT ),14,医学课件ppt,（一）一级筛选试验,15,医学课件ppt,1,、出血时间,（,bleeding time,BT,）,原 理,测定毛细血管被刺破后至自然止血所需,时间主要反映血管壁和血小板相互作用,16,医学课件ppt,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤,2-3mm,深，观察出血自然停止的时间,参考值,Duke,法,1-3 min 4min,为延长,Ivy,法,2-6min 7min,为延长,BT,测定器法,6.92.1min 9min,为延长,17,医学课件ppt,意 义,BT,长短主要受血小板因素和血管壁,因素的影响,18,医学课件ppt,意 义,BT,延长,血小板明显,50,10,9,/L,血小板功能异常：血小板无力症或药物,影响（如阿斯匹林、潘生丁）,血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症,综合：血管性假性血友病（,VWD,）、,DIC,19,医学课件ppt,BT,缩短,某些严重高凝状态或血栓性疾病,心梗、脑梗、,DIC,高凝期,20,医学课件ppt,2,、凝血时间,（,clotting time, CT,）,原理,观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中,抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值,6-12min,（试管法）,21,医学课件ppt,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验,延长：,1.,因子,、,、,严重减少,，如血友病,2.,凝血酶原,严重减少,，如严重肝病，阻塞性黄疸,3.,纤维蛋白原,严重减少,，,如,DIC,、纤溶亢进、先天性缺乏,缩短,:,高凝状态（,hypercoagulation state,）,如血栓性疾病,22,医学课件ppt,3.,血小板计数,参考值：,（,100,300,）,10,9,/L,意义：,（,1,）血小板计数减少：血小板生成障碍，血小板破坏或消耗过多，血小板分布异常,（,2,）血小板计数增多：原发性增多，反应性增多,23,医学课件ppt,血凝块,血小板,血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出,血块缩小加固,原理,4,、血块退缩试验,（,clot retraction test, CRT,）,24,医学课件ppt,方法,全血标本注入试管中，静置，观察,析出的血清占原有全血量的 百分比,表示血块退缩的程度,25,医学课件ppt,参考值,30min-1h,开始退缩,18h-24h,完全退缩,退缩完全：,析出的血清,全血量,40-50%,26,医学课件ppt,意义,1,主要用于血小板功能测定的初筛试验,2,退缩不良见于：,a),血小板功能异常或量,（尤其,50,10,9,/L,）,b),纤维蛋白原严重减少,c),严重,F,、,F,缺乏,27,医学课件ppt,5,毛细血管脆性试验,（,Capillary resistance test,）,方法,：,（略）,意义：,阳性：血管壁结构和（或）功能缺陷，血小板的量和（或）质异常，血管性血友病,28,医学课件ppt,一级筛选试验临床意义及应用,参考范围 实验名称 可能原因,1,出血器法,4.8-9 BT,血管,2,试管法,4,12min CT,凝血因子,3,100,30010,9,/L PC,血小板,4,完全收缩,/24h CRT,抗凝物质,5,10,个出血点以内 毛脆,6,比服药前,延长,2,以内,Aspirin,耐量,必要时测血小板粘附试验或聚集试验,29,医学课件ppt,（二）二级筛选试验,30,医学课件ppt,1,、血浆凝血酶原,（,Prothrombin time, PT,）,原 理,组织因子,(,兔脑、胎盘、肺组织浸液,),Ca,2+,血浆,参考值,QUIK,法：,11-13s,31,医学课件ppt,意 义,为外源性途径的筛选试验,延长：,PT,延长主要见于,I,、,II,、,VII,、,V,、,X,因子减少，如肝病、,DIC,等,1,因子,II,、,V,、,VII,、,X,单独或联合缺乏,2,严重纤维蛋白原降低（尤其,正常对照,10s,以上者 延长,正常对照,5s,以上者 缩短,2,、活化部分凝血活酶时间,（,activated partial thromboplastin time,APTT,）,34,医学课件ppt,与,CT,意义相同,延长：,1.,主要检测内源性途径的凝血因子缺陷,（如,、,、,/,血友病甲、乙、丙）,2.,其次检测第二、三阶段因子，如凝血,酶原、纤维蛋白原,3.,严重肝病、,DIC.,4.,循环中抗凝物质增多,5,普通肝素应用的首选监测指标,意 义,35,医学课件ppt,缩短,：,高凝状态,(hypercoagulation state),（脑血栓、心梗、,DIC,高凝期）,36,医学课件ppt,3,、凝血酶凝固时间,（,thrombin clotting time, TT,）,原 理,标准凝血酶,血浆,参考值,16-18s,超过正常对照,3s,为延长,37,医学课件ppt,临床意义,主要检测凝血过程第三阶段,TT,延长主要见于抗凝血酶物质存在，,DIC,时延长。,1,纤维蛋白原质与量异常,2,FDP,增多，如纤溶亢进,3,循环中抗凝物质增多，如,AT-,、肝素,样物质,4,异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,38,医学课件ppt,4,、血浆纤维蛋白原定量,(FG),参考值,双缩脲法：,2-4g/L,4g/L,为异常,意 义,减少：,1,先天性纤维蛋白原缺乏症,2,DIC,（消耗过多）,3,严重肝病,增高：,1,高凝状态：血栓性疾病，急性炎症,手术创伤、恶性肿瘤等,2,生理性：部分正常老人，妊娠晚期,39,医学课件ppt,复钙交叉试验,（略）,40,医学课件ppt,第三节 纤溶活性检查试验,优球蛋白溶解试验,(euglobulin lysis time, ELT ),2. 3P,试验,(plasma protamine paracoagulation test),3.,血浆纤维蛋白降解产物测定,(fibrin degradation products, FDP),4. D-,二聚体测定,(D-dimer, DD),41,医学课件ppt,1,、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理,纤溶过程中,FDP,鱼精蛋白,十 游离,纤维蛋白单体 凝集,参考值,正常人阴性,（,plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P,试验）,42,医学课件ppt,意 义,阳性,：,1,提示血中,FDP,增多，见于,DIC/,纤溶亢进,2,溶栓治疗后,3,假阳性：大出血（创伤、手术、咯,血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等,阴性,：,1,正常人,2,原发性纤溶,3,DIC,晚期,43,医学课件ppt,2.,优球蛋白溶解试验,原理：优球蛋白 溶解在等渗盐水中,纤维蛋白,Ca,2,（或凝血酶）,纤溶酶原 纤溶酶,血浆活化素 凝固 溶解,方法：加钙法 加凝血酶法,临床意义：正常溶解时间大于,120,分钟,优溶,90min,说明纤溶亢进,DIC,晚期,90,分钟 ，,DIC,确诊试验之一,。,44,医学课件ppt,FDP,（,Fibrinogen and Fibrin,Degradation Products,),是纤维蛋白原,和纤维蛋白降解产物的总称。,增高表明,体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发,纤溶。,Latex method,参考值,:,5,g/ml,3.FDP(,血浆纤维蛋白降解产物测定,),的测定,45,医学课件ppt,D-Dimer,是交联纤维蛋白降解特征性,产物，是,继发性纤溶的标志,。增高是诊断,DIC,的辅助条件之一。,但在深部静脉血栓、,肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病,时也增高。,Latex method,参考值,:, 0.5,g/ml,4.D-Dimer,的测定,46,医学课件ppt,第四节、血液流变学检测,（略）,47,医学课件ppt,第五节 血栓性疾病诊断试验的选择和应用,一、血栓前状态,1.,筛选试验,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,血浆凝血酶原时间（,PT,）,血浆纤维蛋白原（,Fg,）,血小板聚集试验（,PAgT,）的聚集率,血液黏度测定,可能缩短,可能增高,一般增高,48,医学课件ppt,2.,常用试验,血管性血友病因子抗体（,vWF:Ag,）,增高,反映血管内皮细胞损伤,-,血小板球蛋白（,-TG,）,增高,反映血小板被激活,可溶性纤维蛋白单体复合物（,SFMC,）,增高,反映凝血酶活性增强或形成增多,抗凝血酶活性（,AT:A,）,减低,反映凝血酶的活性增强,纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）和,D-,二聚体（,D-D,）,增高,反映纤溶酶活性增强,49,医学课件ppt,3.,特异试验,血栓调节蛋白（,TM,）和（或）内皮素,-1,（,ET-1,）,增高,反映血管内皮细胞受损,P-,选择素和（或）,11-,去氢,-,血栓烷,B2,（,11-DH-TXB2,）,增高,反映血小板被激活,凝血酶原片段,1 + 2,（,F1+2,）和（或）纤维蛋白肽,A,（,FPA,）,增高,反映凝血酶活性增强或其形成增多,组织因子（,TF,）,增高,反映外源性凝血途径活性增强,凝血酶,-,抗凝血酶复合物（,TAT,）,增高,反映凝血酶活性增强,B142,片段和（或）,B1542,片段,增高,反映纤溶酶活性增强,纤溶酶,-,抗纤溶酶复合物（,PAP,）,增高,反映纤溶酶活性增强,50,医学课件ppt,二、易栓症,包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷以及代谢障碍等疾病。,易栓症的实验诊断（略）,51,医学课件ppt,第六节 抗栓药物的作用靶点,抗凝药：,肝素、低分子量肝素、华法林、水蛭素,抗凝血酶,（,AT,）,肝素,介导下,灭活,a,a,a,a,凝血酶,低分子量肝素,抗,a,华法林,维生素,K,拮抗剂,影响,2,、,7,、,9,、,10,生成,水蛭素,凝血酶活性,抑制,52,医学课件ppt,溶栓药与降纤药,纤溶酶原,纤溶酶,UK,、,t-PA,SK-PLG,Fg,FM,Fb,FDP,安克洛酶、巴曲酶、降纤酶,去纤维蛋白制剂的主要来源是蛇毒，它是一复杂的混合物，含有蛋白质、肽类、核苷、金属离子等，包括多种活性组分。本类药以降低循环血液中纤维蛋白原（,Fg,）浓度，使形成纤维蛋白血栓的材料减少，从而降低血黏度达到降低高凝状态和防止血栓形成的目的。,53,医学课件ppt,第七节 抗栓治疗的监测,一、口服抗凝剂的监测,口服抗凝剂常选用华发令、等。由于剂量过大或个体差异性的缘故，口服抗凝剂的出血发生率约为,7.1%20.5%,。,可选用血浆凝血酶原时间比率（,PTR,）作为监测指标，使其维持在,1.52.0,为佳。若,PTR,超过,2.0,时其出血并发率增加,22%,，若,PTR,低于,2.0,时其出血并发率仅为,4%,。,目前，,WHO,推荐用国际标准化比率（,INR,）作为首选口服抗凝剂的监测指标，国人,INR,维持在,2.03.0,之间为宜。,54,医学课件ppt,二、普通肝素和低分子量肝素的监测,应用普通肝素（,uFH,）的出血发生率约为,7%10%,，血小板减少发生率不足,5%,。较大剂量的低分子量肝素（,LMWH,）也存在着出血的可能性。,1.uFH,首选,APTT,作为监测试验，使,APTT,测定值维持在正常对照值的,1.52.5,倍（通常在,5080,秒）。,2. LMWH,较大剂量,LMWH,也需监测。可选用因子,a,抑制试验（抗因子,a,活性测定），使其维持在,0.20.5AF,a,IU/ml,。,3.,血小板计数,使其维持在正常范围内，若低于,5010,9,/L,需暂时停药。,4.,血浆,AT,活性（,AT:A,）测定,使其维持在,80%120%,为宜。因为,AT:A,低于,70%,肝素效果减低，低于,50%,肝素效果明显减低，低于,30%,肝素失效。,55,医学课件ppt,三、溶栓治疗的监测,溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为,5%30%,，重度出血为,1%2%,。,1.,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：,治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于,1.0g/L,治疗,3,日后，血小板计数低于,5010,9,/L,APTT,延长到正常对照值的,2,倍以上,56,医学课件ppt,2.,提示溶栓治疗有效的指标：,D-,二聚体（,D-dimer),明显上升后,（不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同）,逐渐下降，,是溶栓治疗有效的直接依据，特异性很高。,纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）明显上升后,（血浆含量大于,300mg/L,）,逐渐下降。,FDP,在,300400mg/L,最为适宜。,纤维蛋白原（,Fg,）较治疗前明显下降，一般降至,1.21.5g/L,为宜。,凝血酶时间（,TT,）维持在正常对照值的,1.52.5,倍。,57,医学课件ppt,四、抗血小板治疗的监测,出血时间（,BT,），使其结果维持在治疗前的,1.5,倍。,血小板计数（,PC,），使其结果维持在不低于（,5060,）,10,9,/L,为宜。,血小板聚集试验（,PAgT,），使其结果降至治疗前的,50%,为宜。,临床上常用阿司匹林和抵克力得等药物作为血小板功能的抑制剂。可选用：,58,医学课件ppt,五、降纤药的监测,临床上常用的降纤药有降纤酶、巴曲酶（东菱迪夫）、蝮蛇抗栓酶等药物。可选用：,纤维蛋白原含量（,Fg,）测定，使其结果维持在,1.52.0g/L,为宜。,血小板计数（,PC,），使其结果维持在（,5060,）,10,9,/L,为宜。,59,医学课件ppt,DIC,是由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓,-,出血综合征。,发生于感染、败血症、大型手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科、严重肝病等患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡，,发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现。,第八节,DIC,（,disseminated,intravascular coagulation,）,60,医学课件ppt,DIC,诊断标准,:,初筛试验,1.,血小板计数进行性下降,10010,9,/L,2.,血浆,Fg,进行性减低,0.2g /L (N),4. D,二聚体,0.5mg/L(N),61,医学课件ppt,毛细血管,血小板型,凝血障碍,抗凝物质型,出血性疾病,出血性疾病,必要时,必要时,出血时间测定,毛细血管脆性试验,血小板计数,血块退缩试验,血小板功能测定,抗血小板抗体及自身抗体测定,凝血时间,CT,凝血酶时间测定,TT,血浆凝血酶原时间测定,PT,白陶土部分凝血活酶时间,KPTT,凝血因子测定（确诊血友病类型,甲苯胺兰纠正试验,VWF,含量测定,62,医学课件ppt,谢谢！,63,医学课件ppt,