有机磷农药中毒的个案护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有机磷农药中毒的个案护理查房,刘小丽,病情介绍,刘松和，男，68岁，因“喷洒农药后头昏1小时”于2014-08-07 12：00平车推入病房。,入院前出现四肢震颤，伴全身出汗，恶心呕吐，呕吐胃内容物数次，无喷射状。,入院时患者神志不清。,护理查体,T：36.3，P：102次/分，,R：20次/分，BP：172/100mmHg,双侧瞳孔直径：2.0mm，对光反射存在,Company Logo,七、入院诊断：,*有机磷农药中毒（马拉杀螟松，辛硫磷灭多威，井冈蜡牙菌）,*腔隙性脑梗死,*高血压？,八、治疗：,治疗予监测生命体征，交病重，维持阿托品化，解毒，CHE复能，促进药物排泄，护胃，保护重要脏器功能等对症处理。,辅助检查,08-07：CK（肌酸激酶）274.0（26-174u/L）,CK-MB（肌酸酶同功酶）27.0(0-24.0u/L),CHE（胆碱酯酶）4956.0（4500-13000u/L）,CAST-M管型：7（0-6u/L）,BAST-M细菌：2147（0-2000u/L）,08-08：CK（肌酸激酶）278.0（26-174u/L）,部分凝血酶原时间64.9s(20-40),护理诊断,1.清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物,过多有关,2.体液不足 与恶心呕吐至大量体液丢失有关,3.营养不良 与食欲减退有关,4.焦虑 与担心疾病预后及高额费用有关,5.知识缺乏 与缺乏有机磷农药毒性知识有关,6.潜在并发症 中间综合征，反跳，急性肺损害,护理措施,清理呼吸道低效,与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关,1、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。,2、鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。,3、给予氧气吸入，氧流量为34L/min，保持氧饱和度在90%以上。,4、解毒剂的应用。使用阿托品，使腺体分泌减少。应用原则为早期、足量，联合，重复用药。,护理措施,体液不足：脱水、电解质紊乱,与有机磷农药致严重吐泻、,机体消耗增加有关。,1、遵医嘱给予静脉补液。,2、观察皮肤弹性等，根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。,3、保持进食环境清洁，无异味，,减轻恶心刺激。,护理措施,用药护理,（1）阿托品：用药期间注意观察，观察,阿托品,化和阿托品中毒的区别,（2）,盐酸戊乙奎醚,：不仅拮抗M受体比阿托品,强，还能拮抗N受体。半衰期较,长，计量小，不易中毒,（3）胆碱酯酶复能剂：早期给药，首次足量给药。在碱,性溶液中不稳定，易水解成剧毒氰化物，,禁与碱性药物配伍,护理措施,恐惧、焦虑,与担心疾病预后及高额费用有关,1、加强心理护理。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，有针对性做好心理护理。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗。,2、安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。,护理措施,病情观察,：治疗过程中要密切观察生命体征，神智，瞳,孔的变化，判断是否发生中毒后反跳，中间,综合征。,生活护理,：勤给病人翻身，两小时一次。,心理护理,：给病人讲解有机磷中毒相关知识，疾,病发展及预后，让病人家属多关心病,人，帮助病人建立战胜疾病的信心。,阿托品化和阿托品中毒的主要区别,区别,阿托品化,阿托品中毒,神经系统,意识清楚或模糊,谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷,皮肤,颜面潮红、干燥,紫红、干燥,瞳孔,由小扩大后不再缩小,极度扩大,体温,正常或轻度升高,高热，,40,o,C,心率,增快,120次/min，脉博快而有力,心动过速、甚至有室颤发生,盐酸戊乙奎醚的不良反应,用量适当时常常伴有口干、面红和,皮肤,干燥等。如用量过大，可出现头晕、,尿潴留,、,谵妄,和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。,护理评价,（1）水电解质保持平衡,（2）呼吸道通畅，未发生呼吸困难，缺氧，误吸等问题,（3）营养状况得到改善,（4）焦虑得到缓解,（5）能了解有机磷农药中毒相关知识,（6）未发生中间综合征等并发症,健康教育,对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。,喷洒农药应注意：配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触,;,施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食,;,施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗,;,施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血,CHE,活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。,健康教育,对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。,对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔,1,周后方可食用，并洗净。,对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息,1-3,周，以利恢复；应加强营养，补充维生素,C,、维生素,B,类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者,提出忠告，在,3,个月内避免接触有机磷农药。,有机磷农药中毒相关知识,毒物的分类,剧毒,：,3911、1605、1059等,高毒,：,甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等,中毒,：,乐果、敌百虫等,低毒,：,辛硫磷等,毒物的吸收和代谢,吸收,：,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜,分布,：,肝,肾、肺、脾,肌肉、脑,代谢,：,肝脏,排泄,：,以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等,中毒途径与机制,毒性机制,A 中毒机制,抑制人体内胆碱酯酶活性,B,解毒机制,与乙酰胆碱（Ach）竞争,胆碱能受体,病情评估,临床表现,急性中毒的发病时间与,毒物品种,、,剂量,和,侵入途径,密切相关。,经皮肤吸收中毒,，一般在接触,2,6h,后,发,病，,口服中毒,在,10min,至,2h,内出现症状。,一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。,病情评估,临床表现,1,毒蕈碱样症状,(M样症状),出现最早,主要是,副交感神经末梢兴奋,所致，类似毒蕈碱作用，表现为,平滑肌痉挛和腺体分泌增加,。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。,可用阿托品对抗,病情评估,临床表现,2,烟碱样症状,(N样症状),面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛,患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。,不可用阿托品对抗,病情评估,临床表现,3,中枢神经系统症状,中枢神经系统,受乙酰胆碱刺激后有,头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等,病情评估,临床表现,4其他症状,中毒后,“,反跳,”,病情在症状,好转后数日至一周,突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡,迟发型多发性神经病,重度中毒症状消失后,23周,出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩,中间型综合征,发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在,中毒后14d,突然死亡,辅助检查,血液检查,：,全血胆碱酯酶活（,CHE,）,测定,特异性指标,尿液检查,：,尿液中有有机磷杀虫药分,解产物,病情评估,病情判断,轻度中毒,M样症状为主，,CHE70%50%,中度中毒,M样症状和N样症状，,CHE50%30%,重度中毒,出现中枢神经症状和呼衰，脑水肿表现，CHE30%,急救原则,一般急救,一般急救原则：,减少吸收，加快排泄,A,终止接触毒物,将中毒者移出现场，除,去污染衣物，维持生命,B 清除毒物,皮肤吸收者,应用温水和肥皂清洗皮肤,经口中毒者,应先抽出胃液和毒物，,再彻底洗胃，然后用,MgSO,4,导泻,眼部染毒者,可用NS洗胃,敌百虫不能用碱性溶液洗胃,对硫磷禁用高锰酸钾洗胃,急救原则,解毒药物应用,解毒药物应用,：,早期、足量、联合、重复,阿托品：,清除或减少M样症状及中枢,神经系统症状，改善呼吸中枢抑,制根据病情每10min 30min或,12h给药一次，直到毒蕈碱样症,状好转或病人出现,“,阿托品化,”,表,现,，再逐渐减量或延长间隔时间,急救原则,解毒药物应用,胆碱酯酶复能剂：,氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上,急救原则,解毒药物应用,在应用抗胆碱药时，应注意个体差异，若达到毒蕈碱样症状消失或颜面潮红，皮肤及口腔转为干燥，肺部啰音明显减少或消失，心率90-110次/分，瞳孔扩大但对光反射存在，此时已达到或接近阿托品化，应逐渐减为维持量，既要防止阿托品类胆碱药不足引起病情波动，也要防止阿托品类药物过量或中毒。,急救原则全身支持治疗,（1）加强护理，注意保暖，密切监测生命体征。,（2）注意保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎。,（3）注意维持水，电解质，酸碱平衡。,（4）予以脱水剂，预防和治疗脑水肿。,（5）早期识别与纠正呼吸衰竭，肾衰竭，心力,衰竭，循环衰竭，警惕和治疗多器官功能,衰竭。,