无创呼吸机 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/19,#,无创呼吸机的临床应用,机械通气的历史,时间 作者 方式,16,世纪,Vesalins,风箱,1864,年,Joncs(,美,),铁肺,1949,年,Bennett(,美,),正压通气,1950,年 丹麦 定容、时间周期,1960,年 美国 定压、定容、时间,近,20,年 新的发展 多功能,NIPPV,的基本工作程序,1.,合适的工作/监护条件,2.,掌握适应症和禁忌症,3.病人的教育,4.体位(头高30度以上）,5.,选择和试配带合适的连接器,6.,选择呼吸机,7.,开动和连接呼吸机，参数的初始化。,8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。,9.,严密的监护。,10.,疗效判断,11.防治并发症和不良反应,12.辅助治疗（湿化，排痰等）,NIPPV,的基础条件,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等,场地（,ICU，,病房，人员/病人比例）,设备（连接方法，呼吸机）,监护和紧急插管的条件,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系,相互补充,而不是,相互代替,无创通气的适用的场合,急诊科,ICU,普通病房,（呼吸、心内、妇产、儿科）,家庭、社区,围手术期,（外科麻醉）,康复治疗,NIPPV,无创通气的适应症,心源性肺水肿,慢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,呼吸睡眠暂停综,合征,（,OSAS,）,重症肌无力,肺间质纤维化,NIPPV,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止,不合作；,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）,上气道阻塞,(,排痰障碍）,近期上腹部手术后；,误吸可能性高；,面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的优缺点,优点,缺点：,避免有创通气的并发症,不易密闭，漏气,避免口鼻粘膜，声带的损伤,死腔增大,避免或减少镇静剂应用,面部损伤,减少机械通气相关肺炎的发生,腹胀,痛苦小，易接受,不利于气道分泌物引流,保留正常的生理功能,加温加湿氧浓度调节不充分,必要性：,消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急,教育的内容：,讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,病人的教育,试用和适应连接方法,试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等,吸氧,状态下佩戴头带和连接器,调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）,让患者（或家属）试验,紧急拆除的方法,（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,无创正压通气：呼吸机技术的发展,无创正压通气：连接方法的改进,Profile,TM,Lite,特点：,双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层,内置瓣膜置于鼻周，加强固定,使用：,塑形方法：,在,80,热水中浸泡,4,分钟,在冷水中浸泡,10,秒钟,连接病人,5,分钟后塑形完成,鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方,头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准,特点：,双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较厚，增加稳固性,可脱卸快速搭扣,使用：,鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方,只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭,头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准,ComfortSelect,TM,Image3,TM,特点,三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性,快速搭扣,三角式六点头带，增加稳固性,可选配胃管密闭垫,使用,面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在下唇的下方，嘴轻微张开,头带不应过紧,其他种类面罩,BestFit,瑞思迈梦幻面罩,原则：舒适度,漏气程度,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel II,静音漏气接头,PEV,平台漏气阀,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,!,ComfortClassic,一体化漏气口漏气量与压力的关系,Whisper Swivel II,漏气接口漏气量与压力的关系,漏气接头的漏气量,漏气量大小,ComfortClassic,和,ComfortSelect,上的一体化漏气口漏气量最小，普通,OSAS,病人使用尚可，但,CO,2,潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头,一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同,PEV,的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。,CO,2,潴留病人使用效果最佳,头带、头帽松紧度调试参考漏气量,同步性能,最大压力,，,最大漏气补偿能力,控氧模块，氧浓度调整,模式选择,监测（潮气量）和报警,无创呼吸机选择,BiPAP,呼吸机,的通气模式,APCV,：辅助压力控制模式,S：,自主呼吸模式,T：,时间控制模式,S/T：,自主呼吸/时间控制自动切换模式,CPAP：,持续气道正压通气模式,PC：,压力控制模式,PAV：,成比例辅助通气模式,什么是,S,模式?用于哪些病人?,Spontaneous,自主呼吸模式,用于自主呼吸良好的患者，呼吸机仅提供,IPAP,和,EPAP，,患者自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间,相当于,PSV+PEEP/CPAP,用于自主呼吸良好的病人,什么是,T,模式?用于哪些病人?,Timed,时间控制模式,患者无自主呼吸或呼吸弱的患者，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供,IPAP、EPAP、BPM、Ti,相当于,PCV-C,呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,什么是,S/T,模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed,自主呼吸,/,时间控制自动切换模式,用于各种病人,，患者在,6s,内能触发呼吸机，则为,S,模式；不能触发，则为,T,模式。,自动切换点：后备通气频率对应的周期,如：,BPM=10,次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为,S,工作模式，相反为,T,模式,相当于,PSV+PEEP/PCV-C,使用最普遍。,什么是,CPAP,模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure,持续气道正压通气,病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道,主要用于,OSAS,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,Average Volume Assured Pressure Support,平均容量保证压力支持,AVAPS,自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量,AVAPS,可用于,BiPAP,Synchrony,中除,CPAP,以外的所有模式：,S，S/T，T，PC,新的通气模,式,-,AVAPS,AVAPS,AVAPS,可以理解为自动的,BiPAP,根据设定的目标潮气量,自动调节病人的吸气压力(,IPAP),AVAPS,的优点,AVAPS,配合,BiPAP,技术和,Auto-Trak,机制,触发和切换灵敏度,高峰流速,漏气补偿,IPAP,值随着每一次呼吸逐渐改变,改善病人的舒适性和同步性,该机制是基于潮气量而不是分钟通气量,在改善病人舒适性和同步性的基础上，提高机械通气的安全性,可以用于各种类型的病人,远期可减少医护人员的工作量,初使参数设置,英国胸科学会,2002,年推荐治疗慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）急性高碳酸血症性呼吸衰竭时，通气模式和参数设置为：,S/T,模式，呼气气道正压为（,4-5cmH,2,O,），吸气气道正压（,IPAP,）为（,12-15cmH,2,O,），并逐渐增至（,20cmH,2,O,），备用支持频率为,15/min,备用,I:E,为,1:3,。,治疗的时间和疗程,尚未有明确的标准。,多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。,也有报导夜间睡眠时应用。,急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。,主观反应,主要生命体征,（,RR,呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻,Bp,HR,P),呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，动脉血气等）,面罩情况（舒适度及漏气情况）,有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）,经有效,NPPV,治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。,正规,NPPV,治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。,治疗失败的原因分析,NIPPV,失败率约,7-42%,。成功率最高的是,COPD,及神经肌肉病变的患者。,1.,适应征掌握不合适。,2.,通气模式和参数设定不合理。,3.,面罩和管道的重复呼吸。,4.,气道阻塞。,终止,NIPPV,的标准,1),行,NIPPV,后,2,小时内,2),通气及气体交换无改善,3),不能耐受鼻,/,面罩,4),出现呕吐、消化道出血,5),气道分泌物增多，引流困难,6),出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现,无创通气的撤离,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善,(,PaCO,2,16%,pH7.30),PaO,2,5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,护 理 措 施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;,鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;,指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;,指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽、咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸；,呼吸困难症状加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2,潴留改善不明显,BiPAP,呼吸机使用中的常见问题,呼 吸 困 难 症 状 加 重,原因：,精神紧张、鼻/面罩恐惧,过度用力呼吸,过早屏气,EPAP,盲目过高，影响血流动力学,支持压力不足,存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,解决方法：,加强病人辅导和训练,调整合适的,EPAP,调整合适的,PS,仔细查体排除禁忌症,同 步 不 良,原因：,精神紧张,漏气过大,管道积水过多,机器故障,解决方法：,加强病人的辅导和训练,调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气,及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度,维修,低氧血症改善不明显,原因：,EPAP,太高或太低,氧源有问题,吸入氧浓度太低,分泌物过多、排出不畅,漏气量过大,治疗时间不足,其它措施？,解决方法：,适当调整,EPAP,水平，增大,FRC。,注意同时提高,IPAP,检查氧源,提高吸入氧流量,及时吸痰,调整合适的漏气量,延长治疗时间,调整其它治疗措施,CO,2,潴 留 改 善 不 明 显,原因：,PS,不够,漏气量不够,EPAP,不够,分泌物过多，排出不畅,治疗时间不够,合并,OSA，,夜间,EPAP,水平未调整,其它治疗？,解决方法：,增大,PS,适当增大漏气量,打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩,IPAP,低于15,cmH,2,O,时采用,PEV,排气阀,适当调节,EPAP，,抵消,PEEPi，,减少重复呼吸,及时吸痰,延长治疗时间,调整夜间,EPAP,水平,调整其它治疗,鼻/面 罩 的 管 理,漏气过多,口部漏气面罩、下颌带,鼻/面罩型号及头带调整,咽部刺激/干燥,普通恒温湿化器,加温湿化器,HC100,皮肤刺激/损伤,调整鼻/面罩大小及松紧度,改用更柔软的鼻/面罩,间断使用,BIPAP,呼吸机使用后的消毒处理,1,、主机：,用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。,2,、鼻（面）罩、排气阀：,用肥皂水或清洁剂彻底清洁，如不能清洁干净