UC中西医结合诊治

溃疡性结肠炎的中西医结合诊治,山东中医药大学第一附属医院,消化内镜诊疗科,曹志群,定义,溃疡性结肠炎,（,Ulcerative Colitis,，,UC,）是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症，属于炎症性肠病,(IBD),范畴，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等。,病因,UC,的病因及发病机制尚未明确。目前认为,遗传易感性、免疫调节紊乱、感染及环境,等因素有关。,病因,一、,遗传方面,：本病的发病有明显的种族差异和家族聚集性，西方国家的发病率明显高于东方国家。,病因,二、,免疫学方面,：认为多种因素参与了,UC,的发病，这些因素可能触发一个连续的慢性免疫过程，中性粒细胞、巨噬细胞、自然杀伤,(NK),细胞等参与了此过程，其释放的抗体、细胞因子和炎症介质引起肠黏膜组织破坏和炎性病变。,病因,三、,感染方面,：可能作为,UC,发病的始动因子，引起免疫反应，或者作为抗原板机引起肠道黏膜炎症反应。,病因,四、,环境方面,：外因通过人体的自身免疫反应机制，导致肠上皮和组织细胞持久的损伤。,中医病因病机,一、,病因,：外感时邪、饮食不节,(,洁,),、情志内伤、素体脾肾不足所致。,二、,基本病理因素,：气滞、湿热、血瘀、痰浊等。,三、,病位,：主要在大肠，涉及脾、肝、肾、肺诸脏。,中医病因病机,四、,基本病机,：湿热蕴肠，气滞络瘀；脾虚失健为主要,发病基础,，饮食不调常是主要,发病诱因,。本病多为本虚标实之证，,活动期,以标实为主，主要为湿热蕴肠，气血不调；,缓解期,属本虚标实，主要为正虚邪恋，运化失健，且本虚多呈脾虚，亦有兼肾亏者。,中医病因病机,不同症状的病机侧重点有所不同,1,、,脓血便,：湿热蕴肠，肠郁膜损,2,、,泄泻,：实证为湿热蕴肠，传导失司；虚证为脾虚湿盛，运化失健。,3,、,便血,：实证为湿热蕴肠，损伤肠络，络损血溢；虚证为湿热伤阴，虚火内炽，灼伤肠络，二者的病机关键均有郁热阻络，迫血妄行。,中医病因病机,4,、,腹痛,：实证为湿热蕴肠，气血不调，肠络阻滞，不通则痛；虚证为土虚木旺，肝脾失调，虚风内扰，肠络失和。,诊断,一、,临床表现,：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在,6,周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。,诊断,二、相关检查：,1,、,结肠镜检查,病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；,诊断,病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。,诊断,诊断,2,、,钡剂灌肠检查,：黏膜粗乱和,(,或,),颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,诊断,诊断,3,、,黏膜组织学检查,：活动期和缓解期有不同表现。,诊断,活动期,：固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝内有急性炎性细胞浸润，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。,诊断,缓解期,：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；潘氏细胞化生。,组织病理表现,诊断内容,完整诊断包括,临床类型,(,初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型,),；,严重程度,(,轻度、中度和重度,),；,病情分期,(,活动期、缓解期,),；,病变范围,(,直肠炎、左半结肠和广泛结肠,),；,肠外表和并发症,(,大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等,),。,诊断内容,例如：,溃疡性结肠炎（初发型、中度、活动期、左半结肠受累）。,中医病名,根据本病临床表现特点，可归属中医“休息痢”、“久痢”和“肠澼”等病范畴。,中医治疗原则,根据其病证的寒热虚实,，,而确定治疗原则。热,者,清之,，,寒,者,温之,，,初,期,实则通之,，,久,之,虚则补之,，,寒热交错者清温并用,，,虚实夹杂者攻补兼施。,中医治法,依据溃疡性结肠炎脾肾亏虚为本，湿热瘀滞为标的病机特点，临床确立以,温肾、活血、补虚,为主，佐以,清热、利湿、行气,为其治疗大法。,证治分型,1,、大肠湿热证,临床表现,：腹痛，腹泻，便下黏液脓血；肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口苦，口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。,治法,：清热化湿，调气行血。,证治分型,代表方,：芍药汤,素问病机气宜保命集,),加减,药物,：黄连、黄芩、白头翁、红藤、木香、炒槟郎，当归、白芍、炒地榆、白蔹、肉桂、甘草。,证治分型,2,、脾虚湿蕴证,临床表现,：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻；腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻。脉细弱或细滑。,治法,：健脾益气，化湿助运。,证治分型,代表方,：参苓白术散,(,太平惠民和剂局方,),加减。,药物,：党参、茯苓、炒白术、炒山药、薏苡仁、砂仁,(,后下,),、陈皮、桔梗、木香、黄连、炒地榆、炙甘草。,证治分型,3,、寒热错杂证,临床表现,：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作；腹痛绵绵，四肢不温，腹部有灼热感，烦渴，舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。,治法,：温中补虚，清热化湿。,证治分型,代表方,：乌梅丸,(,伤寒论,),加减。,药物,：乌梅、黄连、黄柏、肉桂、细辛、干姜、党参、当归、制附片。,证治分型,4,、肝郁脾虚证,临床表现,：腹痛即泻，泻后痛减；常因情志或饮食因素诱发大便次数增多，大便稀溏，或黏液便；情绪抑郁或焦虑不安；嗳气不爽，食少腹胀；舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。,证治分型,治法,：疏肝理气，健脾和中。,代表方,：痛泻要方,(,景岳全书,引刘草窗方,),合四逆散,(,伤寒论,),加减。,药物,：陈皮、炒白术、白芍、防风、柴胡、炒枳实、薤白、党参、茯苓、炙甘草。,证治分型,5,、脾肾阳虚证,临床表现,：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁；形寒肢冷；腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，腰酸膝软，舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。,治法,：健脾补肾，温阳化湿。,证治分型,代表方,：理中汤,(,伤寒论,),合四神丸,(,证治准绳,),加减。,药物,：党参、炮姜、炒白术、黄芪、仙鹤草、鹿角霜、补骨脂、菟丝子、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、炙甘草。,证治分型,6,、阴血亏虚证,临床表现,：排便困难，粪夹少量黏液脓血；腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。,治法,：滋阴清肠，养血宁络。,证治分型,代表方,：驻车丸,(,备急千金要方,),加减。,药物,：黄连、阿胶,(,烊化,),、当归、太子参、生地黄、麦冬、白芍、乌梅、石斛、炒山药、炙甘草。,证治分型,随症加减：大便脓血较多伴肛门灼热者，加,败酱草、白头翁、红藤、炒槐米,；腹痛较甚者，加,徐长卿、延胡索,；便血明显者，加,仙鹤草、紫草、炒地榆,；大便白冻黏液较多者，加,炒苍术、薏苡仁、苦参,；伴发热者，加,桂枝、葛根,；畏寒怕冷者，加,干姜、制附子,；,证治分型,里急后重者，加,槟榔、炒枳壳,；久泻气陷者，加,黄芪、升麻、柴胡,；久泻不止者，加,赤石脂、椿根皮、诃子,；排便不畅、便夹脓血者，加,酒大黄、炒枳实,。,中药灌肠,黄,芪,30g,苦,参,15g,薏苡仁,30g,蛇舌草,18g,儿,茶,3g,白,芨,15g,红,藤,30g,广,木香,9g,白,芷,6g,败酱草,24g,白,芍,30g,黄,连,9g,西药治疗,根据,2015,年,非住院溃疡性结肠炎患者内科治疗临床实践指南,多伦多共识,，西医药物治疗总结以下,5,点：,1,、,5-,氨基水杨酸类药物,是治疗轻中度,UC,的一线药物。,2,、,糖皮质激素,只用于活动性,UC,的诱导缓解，不用于维持治疗。,3,、,免疫制剂,可以用于维持缓解。,西药治疗,4,、,生物制剂,已经成为中重度或者顽固性溃疡性结肠炎一线或者二线治疗药物。,5,、,粪微生物移植,等探索性临床研究，缺乏大规模多中心临床验证，尚未广泛临床应用。,病例举隅,孙某，女，,41,岁，反复左下腹疼痛，伴黏液脓血便,2,年余。曾就诊于当地医院，肠镜检查示：溃疡性结肠炎。予柳氮黄吡啶、消炎止泻、激素等药物治疗，病情控制不佳，遂求诊于我科门诊。,病例举隅,症见：大便日,56,次，黏液带血便，肛门下坠感，排气多，排气后舒，小便正常，纳差，腰酸乏力，神疲嗜睡，舌淡红，边有齿痕，苔黄垢，脉沉弦。,肠镜如下：,谢谢,病例举隅,治宜健脾温肾，清化湿热，祛瘀生新。,处方：黄芪,45g,仙鹤草,45g,乌梅,6g,炒地榆,20g,椿根皮,15g,白及,12g,赤石脂,30g,白芥子,3g,炮姜,6g,秦皮,15g,薏米,30g,败酱草,18g,红藤,15g,补骨脂,15g,焦三仙各,15g,水煎服。,病例举隅,另，,灌肠方：黄芪,30g,白芍,30g,广木香,9g,苦参,12g,炒杜仲,12g,儿茶,3g,黄连,9g,薏米,30g,败酱草,18g,乌梅,6g,水煎灌肠。,病例举隅,一月后复诊，大便日,3,次，脓血明显减少，纳食增，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦弱。,证治同前，并加强健脾利湿、调气和血之功，上方去白芥子、椿根皮，改仙鹤草,60g,，加冬瓜仁,30g,，白芍,30g,，肉豆蔻,10g,，水煎服。并继续配合中药灌肠。,病例举隅,又一月后来诊，大便日,12,次，时成形，少量脓血，腹痛消失，纳眠可，乏力，有时腰痛，舌淡苔白，脉沉。前方去秦皮、红藤、焦三仙、肉豆蔻，加用鹿角霜,30g,，炒槐米,20g,，白头翁,30g,，水煎服。灌肠方改用锡类散。,病例举隅,前后治疗,4,个月后，患者症状消失，复查肠镜示：肠道无炎症改变。,镜像如下：,谢谢,