骨性关节炎ppt参考文件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨性关节炎,1,骨性关节炎,(Osteoarthritis,OA),即骨关节炎，,为一种退行,性病,变，,是,由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称,骨关节病,、,退行性关节炎,、老年性关节炎、肥大性关节炎等。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。骨性关节炎属中医学“骨痹”、“膝痹”范畴。,2,3,一、病因,骨性关节的发生可能与下列因素有关：,1,、肥胖,体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。,2,、骨密度,当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。,3,、外伤和力的承受,异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。,4,、遗传因素,不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。,4,二、病理,关节作为一个器官，骨性关节炎除了软骨，还可累及滑膜、关节囊和软骨下骨板。其主要病理特点为修复不良和关节结构破坏。,1、关节软骨软骨变性为本病特征性病理改变，也是骨性关节炎最基本的病理改变。初起表现局灶性软化，表面粗糙，失去正常弹性，继而出现小片脱落，表面有不规则小凹陷或线条样小沟，多见于负荷较大部位，如膝和筒。进一步出现微小裂隙、糜烂、溃疡。软骨大片脱可致软骨下骨板裸露。镜检可见基质粘液样软化、软骨细胞减少、裂隙附近软骨细胞成堆增、软骨撕裂或微纤维化、溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入。关节边缘软过度增生，产生软骨性骨赘，软骨性骨赘骨化形成骨赘。骨赘脱落进入关节腔，即为“关节鼠”。,2、骨质改变软骨糜烂、脱落后，软骨下骨板暴露。关节运动时摩擦刺激，骨质逐渐变为致密、坚硬，称“象牙样变”。气关节软骨下骨髓内骨质增生、以及软骨下骨板囊性变等。医学|教育网搜集整理本病软骨下骨板囊性变可能为软骨或软骨下骨板压力异常、局部骨质挫伤、坏死或压力增高，关节液被挤入骨内所致，与类风湿关节炎血管黯侵入所致骨囊性变不同。,3、滑膜改变轻度的滑膜炎一般为继发性，由滑膜细胞吞噬了落入滑液的软骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性围管性淋巴细胞及浆细胞浸润。后期由于软骨及骨质病变严重，滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，其内可埋有破碎软骨或骨质小块，并可引起异物巨细胞反应。,5,三、发病机制,骨关节炎的发病机制复杂，相关研究表明免疫因素在骨关节炎的发病起重要作用，以下免疫变化与骨关节炎的发病关系密切。,1、关节软骨的组成及其免疫原性,关节软骨由软骨细胞和细胞外基质组成，其中软骨细胞是软骨仅有的细胞成份，软骨的代谢活动都依赖于它，而细胞外基质主要由胶原、蛋白多糖和辅助蛋白组成。胶原分子由3个以甘氨酸-X-Y序列为特征的a链组成，其中的甘氨酸残基可以使a链相互扭转形成超螺旋，它的这种天然结构具有很强的抗蛋白质降解的功能。,2、软骨细胞的抗原递呈作用,抗原递呈细胞能够帮助淋巴细胞对抗原进行识别和清除。T细胞只能识别抗原递呈细胞表面MHC分子递呈的抗原，其中MHC分子有两型(型、型)，分别递呈内源性抗原和外源性抗原。,3、骨关节炎患者的细胞免疫和体液免疫,免疫学研究发现，骨关节炎患者滑膜中有单核细胞浸润和淋巴细胞的聚积，浸润的单核细胞主要是CD3+T细胞。在骨关节患者软骨中，还发现有补体的沉积。有研究者认为已激活的补体CIS具有溶胶原作用，软骨细胞还可以合成补体成份。近期，有研究者检测出人类软骨细胞C5a补体受体的表达，这种补体受体在关节炎患者中经常出现。,4、细胞因子和烷酸在骨关节炎发病机制中的作用,关于细胞因子在骨关节炎中的作用已经进行了广泛的研究。导致骨关节炎中关节破坏的主要原因是合成和分解代解的失平衡，因此关节软骨细胞外基质分解代谢的增加将最终导致关节退变。经过观察发现，这种失平衡是由于病变关节部位细胞因子的异常活动所致。,6,根据有无局部和全身致病因素，将骨关节炎分为原发性和继发性两大类。,1.继发性骨关节炎,（1）机械性或解剖学异常 髋关节发育异常，股骨头骨骺滑脱、股骨颈异常、多发性骨骺发育不良、陈旧性骨折、半月板切除术后、关节置换术后、急慢性损伤。,（2）炎症性关节疾患化脓性关节炎、骨髓炎、结核性关节炎、类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病、贝赫切特综合征、Paget病。,（3）代谢异常 痛风、Gaucher病、糖尿病、进行性肝豆状核变性、软骨钙质沉着症、羟磷灰石结晶。,（4）内分泌异常肢端肥大症、性激素异常、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退伴黏液性水肿、肾上腺皮质功能亢进。,（5）神经性缺陷 周围神经炎、脊髓空洞症、Charcot关节病。,2.原发性骨关节炎,原发性骨关节炎的病因尚不清楚，可能与高龄、女性、肥胖、职业性过度使用等因素有关。,7,五、临床表现,本病的关节痛有以下特点：多出现在负重关节如膝、髋等；关节痛与活动有关，在休息后痛就缓解；在关节静止久后再活动，局部出现短暂的僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少数患者有畸形。,（一）症状和体征,1关节疼痛及压痛,：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。,2关节僵硬：,在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。,3关节肿大：,手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。,4 骨摩擦音（感）：,由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。,5 关节无力、活动障碍：,关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或,关节绞锁,，不能完全伸直或活动障碍。,8,（二）实验室检查：,血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现,C,反应蛋白（,CRP,）和血细胞沉降率（,ESR,）轻度升高。继发性,OA,患者可出现原发病的实验室检查异常。,（三）,X,线检查：,非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。,9,10,OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。,OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。,（一）非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。,1患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。,2物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。,3.行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。,4改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。,11,（二）药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。,1,局部药物治疗：对于手和膝关节,OA,，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（,NSAIDs,）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非,NSAIDs,擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服,NSAIDs,。,2,全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。,(1),用药原则：,用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。,根据患者个体情况，剂量个体化。,尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。,用药,3,个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。,(2),用药方法：,OA,患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过,4000mg,。,对乙酰氨基酚治疗效果不佳的,OA,患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用,NSAIDs,。口服,NSAIDs,的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估,NSAIDs,的危险因素后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性,NSAIDs,加用,H2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性,COX-2,抑制剂。,其他镇痛药物。,NSAIDs,治疗无效或不耐受的,OA,患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。,12,3关节腔注射：透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。,4改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。,（三）外科治疗,OA外科治疗的目的在于：(1)进一步协助诊断，(2)减轻或消除疼痛，(3)防止或矫正畸形，(4)防止关节破坏进一步加重，(5)改善关节功能，(6)综合治疗的一部分。,OA外科治疗的方法主要有：(1)游离体摘除术，(2)关节清理术，(3)截骨术，(4)关节融合术，(5)关节成形术（人工关节置换术）等。,外科治疗的途径主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。,13,1、手,指间关节最常受累，尤其是远端指间关节。肿痛和压痛不太明显亦很少影响关节活动。特征性改变为在指关节背面的内外侧，出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指肩关节的结节称为Heberden结节，位于近端指肩关节称为Bouchard结节。这种结节发展很慢。只有少数患者最终会出现远指关节的屈曲或外斜畸形。当第一腕掌关节受累而有骨质增生时就形成“方”形手，这种畸形在中国人中少见。,14,15,临床表现,1,、一个或多个手指红肿发痛，手指末端关节发生骨膨大，骨膨大也可发生在近端指关节。,2,、为多发性，中年女性多见，以累及远端指间关节为主,;,3,、男性少见。都有家族遗传倾向。女性的手指骨关节炎表现：,4,、晨起指关节僵硬与疼痛，活动后好转，慢慢有对称的隆起逐成结节，最后出现手指畸形，有时还有小囊肿形成。家族性倾向非常明显。,症状特点,1,、手指骨关节炎通常在手指远端指尖关节背侧出现骨性增生的结节，称为赫伯登结节,;,继而在近端指间关节出现类似结节，称为布卡得结节。由于结节性增生，手指各节可向尺侧或桡侧偏斜、构成蛇样手指。由于大鱼际萎缩，第一掌腕关节半脱位而呈形手指。,2,、骨性结节一般无疼痛，先为单