尖端扭转室速还是多形性室速

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,尖端扭转室速,还是多形性室速,?,郑州大学第一附属医院 黄振文,病例,1,男,63,岁。发现风心病,10,年,二尖瓣,置换,7,年,术后活动耐量提高。,2,年前,再发胸闷气短,下肢水肿,10d,前受凉,咳嗽加重,入院,。,查体,BP 110/70mmHg,，呼吸困难，双肺可闻湿,啰音，心率,108,次,/,分，律不齐，心音强弱不等，,可闻金属音。肝肋下,4cm，,肝,-,颈静脉回流征阳,性，下肢重度水肿。,诊断,风心病，二尖瓣置换术后,心房颤动,心功能,IV,级,合并,肺部感染,入院后给抗凝、利尿、减轻心脏负荷、,改善心功能,并抗感染、化痰,效欠佳,。,入院第,2,d,为控制房颤心室率,(,125,次,/,分,),用可达龙,具体应用如下,:,静脉,可达龙,300mg,，,1000g/min,泵入，,5h,后改为,500g/min,泵入，应用,40h,。,至第,4,d,，加服可达龙,0.2,tid,，并与静脉可,达龙,500g/min,重叠,1,天,至第,7,d,后改,0.2 bid,5d,后,0.2,qd,入院,14,d,可达龙共用,1,9.7g,心室率,74,次,/,分。,停用可达龙。,停后半小时,突发阿,-,斯征,心电,图:,室速,-,室颤,立即,300J,除颤，再次给予可达龙：,150mg iv;1000,g/min;5h,后,500,g/min,10h,后再发室颤,再次除颤,再次负荷可达龙,150mg iv;,并以,500,g/min,泵入,2h,后再发室颤,再次除颤,考虑电风暴,再次,负荷可达龙,150mg,并以,500,g/min,泵入,3h,后心电监护,:,III,度房,室,阻滞,心室率,35,次,/,分,停用可达龙,HR 57,次/分,BP 90/55mmHg,Q-,Tu,=0.58s,控制房颤心室率,:是否需用胺碘酮,?,反复室速-室颤:,是,多形性室速还是 尖端扭转室速(,TdP,),?,根据,什,么,:,考虑电风暴,?,问题在哪里,?,重要概念,尖端扭转室速是一种特殊类型的多形性室速,一般多形性室速与尖端扭转室速的根本区别：,是否伴有,QT,间期延长,并有间歇依赖现象,不伴,QT,间期延长为多形性室速,伴,QT,延长多为扭转性室速,长间歇后的,Q,T,更长,提前室早诱发,TdP,长间歇,TdP,的,间歇依赖现象,(即短长短周期变化),尖端扭转室速,(,TdP,),-,AVB,不稳定的室性逸搏,QT=0.60s;,下行典型,TdP,尖端扭转型室速,(,TdP,),女,22岁,动脉导管未闭合并,SIE,反复,A-S,征,血钾1.7,mmol,/L,急诊处理,:,补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁,(,a,类,B,级,):,无论血镁水平如何,静注,2,g,硫酸镁均是中,止,TdP,的一线药物,必要时重复用,均应补钾,:,达,4.55.0,mmol,/L(,b,类,C,级,),急诊处理,:,提高心率,异丙肾上腺素,1,mg+5%,葡萄糖静滴:提高,心率,80,次/分以上,但不宜过久使用,临时起搏,:,在严重窦缓,高度或度房室阻滞,(,类,A,级,),或合并长间歇依赖,(,a,类,B,级,),TdP,可治！,问题:我们的诊断是否正确,?,是否用了正确治疗措施,?,2010,年,2,月,AHA/ACC,公布,医,院内预防扭转性室速专家建议,中华心血管病 杂志,2010,38:11,期,中国,获得性长,QT,间期综合征防 治建议,心源性,完全心脏阻滞,缓慢心律失常,冠心病,心肌缺血,心肌炎 低体温,代谢性,酗酒 可卡因或有机磷中毒 神经性厌食或贪食症 液体蛋白饮食,电解质紊乱(,低钾 低镁,低钙血症)甲减,神经源性,脑血管意外 脑炎 蜘蛛膜下腔出血 脑创伤 自主神经疾病,HIV,药源性,心脏用药：,奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺,苄普地尔 多菲菜德 氟卡尼 寿比山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平,非心脏用药,：,红霉素 克林霉素 格雷沙星 左氟沙星 斯帕沙星 金刚烷胺,氯喹 喷他脒 酚噻嗪 氟哌啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑,丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 多拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯,氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 米怕明 左醋美沙朵 美索达嗪 那拉曲坦,奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 免疫抑制剂,舍曲林 舒马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 罂粟碱 顽发克星,佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 蒽环类化疗药 三氧化二砷 冬眠灵,获得性长,QT,综合征,胺碘酮较少引起尖端扭转室速,AHA/ACC,医,院内预防扭转室速专家建议,长期使用胺碘酮,但,很少引起,TdP,胺碘酮是使心肌复极,一致性延长,虽,QT,延长,但跨膜离,散度不增加,注意,:,当合并低血钾和,其他致长,QT,因素可致,TdP,病例,2,男,43,岁。急性前壁心肌梗死入院。,BP140/90mmHg,HR,100bpm,入,CCU,后突然室颤,立即心脏按压,电除颤。转复后,窦速,130,bpm,但,反复室颤,多次电复律。,血钾,4.8,mmol,/L,。,静注利多卡因,胺碘酮,900,mg/24h,补钾补镁,无,效,拟停胺碘酮。室速-室颤难控制,为什么,?,怎么办,?,问题在哪里,?,QT=400ms,尖端扭转室速还是多形性室速,?,多形性室速,诱因,:,如急性缺血、缺氧、心衰等,发作前后无,QT,间期延长,没有短长短特征,发作前心率偏快,往往一个早搏后直接诱发室速,急诊处理,:,电风暴,增加胺碘酮量,最大,3600mg/24h,静脉维持用药达,6,d,静注倍他乐克,5,mg/5min,窦性心律,100,pbm,再次静注倍他乐克,5,mg/,5min,窦性心律,87,pbm,病情稳定,多形性室速,:,处理,病因治疗:如血运重建,急性缺血:静注,-,Bs、,利多卡因,不能控制,加胺碘酮,不间断,VT,风暴,静注胺碘酮,加-,Bs,血流动力学不稳定,及时电转复,胺碘酮+,-,Bs,是治疗电风暴有效方法,缺血相关,反复,VT:,血运重建极其重要,病例,3,Brugada,综合征,埋藏式自动复律除颤器,(,ICD),谢 谢,谢 谢,