卫生部结直肠癌诊疗规范解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卫生部结直肠癌诊疗规范解读,综合NCCN指南2017版的一些认识,结直肠癌的诊断流程,病史体征,体格检查,（强调直肠指检）,实验室检查,血尿粪、肿瘤指标,疑似病例无病理确诊或急诊情况可选择剖腹探查术,明确诊断及分期后按不同分期治疗,影像检查：,BE,、超声、,CT/MRI,、,PET-CT*,内窥镜检查,活检病理,cTNM,是临床分期，,pTNM,是病理分期；,y TNM,用于接受新辅助,治疗后的肿瘤分期,rTNM,用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者,结直肠癌分期T分期,Tx,原发肿瘤无法评价,T0,无原发肿瘤证据,Tis,原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层,T1,肿瘤侵犯黏膜下层,T2,肿瘤侵犯固有肌层,T3,肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织,T4a,肿瘤穿透腹膜脏层,T4b,肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,结直肠癌分期N分期,Nx,区域淋巴结无法评价,N0,无区域淋巴结转移,N1,有,1-3,枚区域淋巴结转移,N1a,有,1,枚区域淋巴结转移,N1b,有,2-3,枚区域淋巴结转移,N1c,浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠,/,直肠周围组织内有肿瘤种植（,TD,tumor deposit,），无区域淋巴结转移,N2,有,4,枚以上区域淋巴结转移,N2a 4-6,枚区域淋巴结转移,N2b 7,枚及更多区域淋巴结转移,结直肠癌分期M分期,Mx,远处转移无法评价,M0,无远处转移,M1,有远处转移,M1a,远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）,M1b,远处转移分布于一个以上的器官,/,部位或腹膜转移,直肠癌术前分期准确性,_,T,分期,Ex-muralD/mm N,分期,CRM DM,_,MRI +-,EUS +-,CT +,PET +,_,摘自,ASCO,GI 2010,文集,P42,。,EVMI -extramural venous Invasion,直肠癌的术前评价,推荐,MRI,或经直肠腔内超声,提供结肿瘤的临床分期,明确与周围脏器的关系,评价肿瘤对各种治疗的反应,肿瘤距环切缘,2mm,结直肠癌分期,期别,T,N,M,Dukes,*,0,Tis,N0,M0,T1,N0,M0,A,T2,N0,M0,A,A,T3,N0,M0,B,B,T4a,N0,M0,B,C,T4b,N0,M0,B,A,T1-T2,N1/N1c,M0,C,T1,N2a,M0,C,B,T3-T4a,N1/N1c,M0,C,T2-T3,N2a,M0,C,T1-T2,N2b,M0,C,C,T4a,N2a,M0,C,T3-T4a,N2b,M0,C,T4b,N1-N2,M0,C,A,任何,T,任何,N,M1a,B,任何,T,任何,N,M1b,腺瘤可疑恶变处理流程,是,否,直肠癌经肛切除标准,期结直肠癌处理流程,/期直肠癌处理流程,所有病例均需定期观察随访,/期结肠癌处理流程,可切除的同时性肝/肺转移处理流程,化疗前检测,肿瘤,K-ras,基因状态,不可切除同时性肝/肺转移处理流程,监测随访,化疗前检测,肿瘤,K-ras,基因状态,异时性转移的结直肠癌处理,化疗前检测,肿瘤,K-ras,基因状态,化疗,可切除异时性转移的结直肠癌处理,若原化疗方案有效则继续原方案化疗，无效则换方案,转移灶不可切除的结直肠癌处理,是,否,检测与随访流程,病史和体检，每,3-6,个月,1,次，共,2,年，然后每,6,个月,1,次，总共,5,年，,5,年后每年,1,次,监测,CEA*,、,CA19-9,，每,3-6,个月,1,次，共,2,年，然后每,6,个月,1,次，总共,5,年，,5,年后每年,1,次,腹,/,盆超声、胸片每,36,个月,1,次，共,2,年，然后每,6,个月,1,次，总共,5,年，,5,年后每年,1,次,腹,/,盆,CT,或,MRI,每年,1,次,术后,1,年内行肠镜检查，如有异常，,1,年内复查；如未见息肉，,3,年内复查；然后,5,年,1,次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除,PET-CT,不是常规推荐的检查项目,复发转移处理流程,可切除的切除，不可切除的放化疗综合治疗,结直肠癌的新辅助治疗,推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门,3,度）时，应积极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物（氟嘧啶类,+,贝伐单抗）维持，直至肿瘤进展。若之前停药是因神经毒性而非疾病进展，那肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂。,尚未证实,EGFR,检测具有疗效预测价值，因此不常规推荐,EGFR,检测。,化疗药物使用的一些问题,具有,V600E BRAF,突变的患者，似乎预后更差。现时有限的资料提示，患者存在,V600E,突变时，一线治疗进展后使用抗,EGFR,单抗治疗是无效的。,如果初始使用西妥昔单抗治疗，那么在二线或者随后的治疗中均不应再使用西妥昔单抗。,几种常用的化疗方案,FOLFOX,mFOLFOX6,奥沙利铂,85 mg/m2,静脉输注,2,小时，第,1,天,LV 400 mg/m2,静脉输注,2,小时，第,1,天,5-FU 400 mg/m2,静脉推注，第,1,天，然后,1,200 mg/m2/d2,天持续静脉输注（总量,2,400 mg/m2,，输注,4648,小时）,每,2,周重复,几种常用的化疗方案,CapeOX,奥沙利铂,130 mg/m2,，第,1,天,卡培他滨,8501,000,mg/m2,，每日,2,次，持续,14,天,每,3,周重复,卡培他滨 单药方案,2,0002,500 mg/m2/,天，分两次口服，第,114,天，随后休息,7,天,每,3,周重复,几种常用的化疗方案,FOLFIRI,伊立替康,180 mg/m2,静脉输注,3090,分钟，第,1,天,LV 400 mg/m2,与伊立替康同时输注，第,1,天,5-FU 400 mg/m2,静脉推注，第,1,天，然后,1,200 mg/m2/d2,天持续静脉输注（总量,2,400 mg/m2,，输注,4648,小时）,每,2,周重复,疾病及治疗的远期后遗症处理,慢性腹泻或失禁：考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食及成人尿布。,奥沙利铂相关神经病变：若有持续疼痛，考虑给予镇痛药或建议疼痛专科就诊。,盆腔放疗后骨质病变：盆腔放疗后伴有疼痛者检查骨质密度或评估盆腔骨折的可能。,