胎儿窘迫胎膜早破

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胎儿窘迫,邢台市人民医院 乔宗旭,2,目的要求,1.,掌握胎儿窘迫的概念、病因、病理生理变化。,2.,掌握胎儿窘迫临床表现、诊断及处理原则。,3,概 念,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状,急性常发生在分娩期,慢性发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重,4,重要性,围产儿死亡首要的因素,儿童智力低下的主要原因,先天性疾病遗传咨询中,60,为智力低下,智力低下中,90,为产前、产时或产后缺氧,10,为遗传因素。,重度窒息中，,4.1%,有智力异常,窒息,20,分钟后好转者，,36.4,智力异常,5,病 因,母体血液,含氧量不足,如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等,母胎间血氧,运输及交换障碍,如：宫缩过强、过频等,胎儿自身,因素异常,如：胎儿心肺功能及,血红蛋白含量异常,6,病 因,1,胎儿急性缺氧 血氧运输及交换、脐带血循环, 前置胎盘、胎盘早剥, 脐带异常：脐带绕颈、脐带扭转、脐带脱垂、脐带真结等。, 母体血循环障碍，各种原因导致休克。, 缩宫素使用不当，宫缩过强或不协调。, 使用麻醉药过量。,7,病 因,胎儿慢性缺氧,母体血含氧量不足：先心病、心衰、肺部感染、贫血。,子宫胎盘血管病变：妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎。, 胎儿心血管系统功能障碍、母儿血型不合、胎儿畸形。,8,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果,长时间中、重度缺氧严重并发症,如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,9,临床表现及诊断,1,急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期, 胎心率异常： 最明显征象；缺氧早期胎心率,160,次,/,分，缺氧严重胎心率,120,次,/,分，胎儿监护,CST,出现晚减、重度变异减速；胎心率,100,次,/,分，基线变异,5bpm,，频繁晚减缺氧严重，胎死宫内。, 羊水粪染：缺氧，迷走神经兴奋，肠蠕动亢进；,度浅绿色，慢性缺氧；,度深绿色，急性缺氧；,度棕黄色，缺氧严重。,10,临床表现及诊断, 胎动：胎动频繁，减少或消失，胎动,10,次,/l2,小时,为胎动减少，胎动消失出现在胎心音消失之前。, 酸中毒：胎儿头皮血血气分析,pH,7.20,PO2,10mmHg,pCO2,60mmHg,11,临床表现及诊断,慢性胎儿窘迫： 妊娠晚期，延续至临产并加重，妊娠期高血压疾病、糖尿病等。, 胎动减少或消失：,胎动,10,次,/l2,小时为胎动减少，胎,动消失,24,小时后胎心音消失。监测胎动方法, 胎儿电子监护：,NST,无反应型 加速 时间,在无胎动与宫缩时，胎心率,180bmp,或,120bp,持续,10,分钟以上,基线变异频率,5bpm,OCT,可见频繁重度变异减速或晚期减速,12,临床表现及诊断, 胎儿生物物理评分：监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、,NST,（共,10,分），,3,分提示胎儿窘迫。, 胎盘功能低下：尿雌三醇，胎盘生乳素。, 羊水胎粪污染：,13,临床表现及诊断,图,1,：正常的胎心监护曲线,14,胎心变异减速,p52,15,胎心晚期减速,16,处理,（急性胎儿窘迫）,1,急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状态, 一般处理：左侧卧位，面罩高浓度间歇吸氧，纠,正酸中毒等。, 病因治疗：宫缩强停缩宫素，硫酸镁；脐带,受压，改变体位。, 尽快终止妊娠：宫口未开全，经上述处理胎心未,改善，立即剖宫产；宫口开全，双顶径达坐骨棘,下 ，骨盆正常，阴道助产。抢救新生儿。,17,终止妊娠的指征,宫口未开全：需立即剖宫产,胎心率,180bpm,，伴羊水污染,度,羊水污染,度，伴羊水过少,胎儿电子监护,CST,或,OCT,出现频繁晚期减速或重度变异减速,胎儿头皮血,pH7.20,18,终止妊娠的指征,宫口开全,骨盆各径线正常,胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者,应尽快经阴道助娩,无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,19,终止妊娠的指征,宫口开全,骨盆各径线正常,胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者,应尽快经阴道助娩,无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,20,处理（慢性胎儿窘迫）,2,慢性胎儿窘迫：应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施, 一般处理：左侧卧位，定时吸氧，治疗合并症。, 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟, 终止妊娠：,21,终止妊娠的指征,妊娠近足月,胎动减少,OCT,出现频繁的晚期减速、重度变异减速,胎儿生物物理评分,6.5,，提示胎膜早破可能性大,注意假阳性可能（血液、尿液、宫颈粘液等）,30,胎膜早破的诊断,阴道液涂片检查（正确率可达,95,）：,阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶,0.5,硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞,苏丹,III,染色 黄色脂肪小粒,羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：,看不到前羊膜囊即可诊断,31,胎膜早破的诊断,胎儿纤维结合蛋白（,fFN):,胎膜分泌的细胞外基质蛋白，,fFN,0.05mg/L,，易发生胎膜早破。,32,羊膜腔感染的诊断,方法及指标,特点,羊水细菌培养,金标准，但费时,羊水,IL-6,测定,(7.9ng/ml),敏感性高,羊水涂片革兰染色找到细菌,特异性高,羊水涂片,WBC,计数,(30,个,WBC/ml),特异性高，如未找到细菌，而涂片,WBC,，应警惕支原体、衣原体感染,血,C-,反应蛋白,8mg/L,33,治疗,1,期待疗法：妊娠,28-35,周、胎膜早破不伴感染,羊水深,3cm, 一般处理,:,卧床,外阴清洁,密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查，观察体温、心率、宫缩、阴道流液、白细胞。,预防应用抗生素：破膜超过,12,小时。,B,族链球菌感染青霉素，支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素，如不明确选用,FDA,分类为,B,类的广谱抗生素,34,治疗, 子宫收缩抑制剂：有宫缩静滴硫酸镁。, 促胎肺成熟：,35,周前地塞米松,10mg,静脉滴注，每日一次，共,2,次；倍他米松,12mg,静脉滴注，每日一次，共,2,次,.,35,治疗,2,终止妊娠, 阴道分娩：,35,周后，胎肺成熟，宫颈成熟 无禁忌证可引产。, 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿窘迫,。,36,足月胎膜早破的治疗,观察,12,24h,，,80,患者可自然临产,羊水且,CST,示频繁,VD,羊膜腔输液；,VD,改善，产程顺利,等待自然分娩，否则剖宫产术,若未临产，但明显感染立即抗生素治疗,+,终止妊娠,如检查正常,破膜后,12h,抗生素预防感染,破膜,24h,未临产且无头盆不称引产,37,足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）,胎肺成熟,抗感染同时立即终止妊娠,发现明显临床感染征象,胎位异常,剖宫产或更换引产方法,宫颈不成熟,缩宫素引产不易成功,38,预 防,妊娠期尽早治疗下生殖道感染,;,注意营养平衡,补充维生素、钙、锌等。,加强围生期宣教,妊娠后期禁止性生活,避免腹压突然增加,治疗宫颈内口松弛，,14-16,周行宫颈环扎。,第十六章,胎儿窘迫与胎膜早破,膜早破,39,问答题,1,何谓胎儿窘迫？其病因有哪些,？（,3,6,）,2,急性胎儿窘迫的临床表现有哪些,？（,9,）,3,急性胎儿窘迫应尽快终止妊娠指证有哪些？,何谓胎膜早破 ？对妊娠及分娩有哪些不利影响,？（,25-27),胎膜早破期待疗法的指证有哪些？,(35),40,病案分析,1,初孕妇，,26,岁。因,“,停经,36,周，胎动减少,2,日,”,于,2007,年,4,月,26,日入院。平素月经周期规则，周期,30,日，经期,6,日，量中等，无痛经。末次月经,2006,年,8,月,17,日。停经,40,日查尿,hCG(,士,),，停经,18,周自觉胎动，妊娠,20,周起在我院正规产前检查，妊娠,28,周胎儿心脏彩色超声多普勒末发现异常。妊娠期间经过顺利，无头痛、眼花等高血压症状，无腹痛、阴道流血及阴道流液。入院前,2,日无明显诱因出现胎动减少。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。无发热，二便正常。既往体健，无重大疾病史。,41,，,入院后查体,:,体温,37.2,。,C,，脉搏,80,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,120/8OmmHg,，身高,158cm,，体重,66kg,。心肺听诊无异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢水肿,(,一,),。产科检查,:,子宫长度,34cm,，腹围,90cm,，枕左前位，胎心,12Obpm,，无宫缩。骨盆外测量,:,髂棘间径,24cm,，髂嵴间径,26cm,，骶耻外径,19cm,，坐骨结节间径,9cm,。肛门指诊,:,宫口未开，宫颈管长,2cm,，质硬，居中，,S,一,2.5,，骶尾关节活动好，双侧坐骨棘平伏，坐骨切迹可容,3,指，骶棘韧带弹性好，中骨盆横径约,lOcm,。辅助检查，,B,型超声检查,:,胎头双顶径,8.6cm,胎盘后壁附着，,级，羊水平段,6.Ocm,，未见胎盘早剥征象。胎心监护,:,胎心,12Obpm,，监测,40,分钟无胎动，胎心率基线变异明显减少，无激惹试验无反应型。血常规、尿常规正常。初步诊断,:,第,1,胎第,0,产妊娠,36,周枕左前位、胎儿窘迫。,42,治疗经过,:,入院后给予左侧卧位、间断吸氧及改善胎盘血运后，胎心率仍无改善，仍无胎动，立即在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。娩出一男活婴，体重,30009,，新生儿,Apgar,评分,1,分钟,8,分，,5,分钟,10,分。手术顺利，术中发现脐带扭转，羊水浑浊呈深绿色，量约,500ml,，胎盘附着于子宫后壁，末剥离，术中出血量约,200m1,，术后子宫复旧良好，生命体征平稳，术后第,7,日腹部切口拆线，愈合良好，母婴平安出院。,43,病例特征,1,初孕妇，,26,岁。停经,36,周，胎动减少,2,日。,2,专科检查 身高,158cm,，体重,66kg,，血压,120/8OnmHg,，无宫缩。骨盆测量无异常。,3 B,型超声检查,:,胎头双顶径为,8.6cm,，胎盘后壁附着,级，羊水平段,6.Ocm,，末见胎盘早剥征象。胎心监护,:,胎心,12Obpm,，监测,40,分钟无胎动，胎心率基线变异明显减少，无应激试验无反应型。,4,无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道流血，末临产。,44,诊疗思路,:,胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状， 母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。胎儿窘迫分为胎儿急性缺氧和胎儿慢性缺氧两种,:,胎儿急性缺氧因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环障碍，如前置胎盘、胎盘早剥,;,脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜,;,母体严重血液循环障碍致使胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等,;,缩宫素使用不当，造成过强宫缩及不协调宫缩,;,孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。,45,胎儿慢性缺氧因母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反发作及重度贫血等,;,子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等,;,胎儿严重心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染，颅内出血及颅脑损伤，致使胎儿运输及利用氧能力下降,等。,46,该孕妇于妊娠,36,周出现胎动减少,2,日,不伴腹痛及阴道流血，查体无明显阳性体征。胎心监护提示胎心,12Obpm,，监测,40,分钟无胎动，胎心率基线变异明显减少，无应激试验无反应型，诊断胎儿窘迫成立。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适，考虑脐带异常的可能性大。胎心率基线变异是反映胎儿心脏功能储备的重要指标，胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失,24,小时后胎心消失。,47,经过左侧卧位、间断吸氧及改善胎盘血运等措施处理后，胎心率仍无改善，胎动不恢复，考虑胎儿可能存在采用保守治疗难以逆转的缺氧因素。此时末临产，就已存在胎儿窘迫，一旦进人产程，胎儿更加不能承受子宫收缩所造成的胎盘血供进一步减少，且妊娠己近足月，胎儿已近成熟，以剖宫产终止妊娠为宜。及时行剖宫产术，术中发现脐带扭转，找到胎儿窘迫的原因。,48,小结,胎儿窘迫是胎儿在子宫内受某些因素影响引起的缺氧，临床表现为胎动次数减少、减弱或消失，或先有胎动过频，以后减少，胎心率异常，大于,16Obpm,或小于,120bpm,或逐渐减慢。母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。胎儿窘迫初期，胎儿有一定耐受力，一旦对缺氧失去耐受力就可造成胎儿重要脏器的缺氧，出生后出现新生儿死亡或永久性功能损害。对胎儿窘迫要及时处理，祛除病因，适时终止妊娠，必要时剖宫产结束分娩。无论阴道分娩或剖宫产，均需作好新生儿窒息的抢救准备。,49,病案分析,2,初孕妇，,30,岁。因停经,38,周，阴道流液,12,小时，伴不规律下腹部胀痛,2,小时,“,于,2005,年,10,月,13,日急诊入院。患者平素月经规则，周期,30,日，经期,5,日，量中等，无痛经，末次月经,2005,年,1,月,20,日。停经,40,日查尿,hCG(,十,),，停经,18,周自觉胎动，妊娠,20,周起在我院正规产前检查。孕期经过顺利，无头痛、眼花等高血压症状，,12,小时前无诱因出现阴道流液，色清，伴不规律下腹胀痛,2,小时，无阴道流血。既往体健，无重大疾病史。,50,入院后查体,:,体温,372C,，脉搏,80,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,90/60mHg,，身高,162cm,，体重,68kg,，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。产科检查,:,子宫长度,36cm,，腹围,1O2cm,，枕左前位，胎心,136bpm,，胎头衔接。宫缩不规律，胎头跨耻征阴性。骨盆外测量,:,髂棘间径,24cm,，髂嵴间径,26cm,，散耻外径,19cm,，坐骨结节间径,9cm,。阴道窥器检查,:,宫颈口流出少量液体，色清，乳白色胎脂。肛门检查,:,宫颈管消退约,50,，长约,lcm,，软，居中，,S,一,2,，骶尾关节活动好，双侧坐骨棘平伏，坐骨切迹可容,3,指，骶棘韧带弹性好，中骨盆横径约,l0cm,。辅助检查,:,胎心监护,:,胎心率基线,13Obpm,，变异幅度,15,一,20bpm,，胎动后胎心加速,10,一,20bpm,，无减速。,B,型超声检查示胎头双顶径,92cm,，股骨长,78cm,，羊水指数,75cm,，胎盘位于后壁，,-,皿级。血常规、尿常规正常，阴道流液,pH70,。初步诊断,:,第,1,胎第,0,产妊娠,38,周枕左前位、 胎膜早破、先兆临产。,51,治疗经过,:,入院后嘱孕妇绝对卧床，臀高位，保持外阴清洁,;,密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。给予青霉素预防感染，人院后,2,小时出现规律宫缩，强度中等，密切观察产程，人院后,8,小时顺产一女活婴，体重,34009,，新生儿,Apgar,评分,1,分钟,10,分，产后出血,150ml,，子宫复旧良好。产后,3,日母婴平安出院。,52,病例特征,1,孕妇，,30,岁。停经,38,周，阴道流液,12,小时伴不规律下腹部胀痛,2,小时。,2,专科检查 孕妇身高,162cm,，体重,68kg,，血压,90/60mmHg,，宫缩不规律。胎头跨耻征阴性，胎心,130bpm,。骨盆测量无异常。肛门检查,:,宫颈管消失约,50%,，长约,lcm,，软，居中，,S,一,2,，骶尾关节活动好，双侧坐骨棘平伏，坐骨切迹可容,3,指，骶棘韧带弹性好。,3 B,型超声检查示胎头双顶径,92cm,，股骨长,78cm,，羊水指数,75cm,，胎盘位于后壁，,-,皿级。胎心监护未见异常。,4,体温正常，血象正常，阴道流液,pH70,。,53,诊疗思路,本病例具有典型的胎膜早破的临床表现,:,临产前出现阴道流液，阴道内流出少量液体，色清，乳白色胎脂。阴道流液,pH7.0,。诊断妊娠足月胎膜早破成立。胎膜早破诊断并不困难，关键在于正确处埋，重点在于及时应用抗生素预防感染，适时终止妊娠。 胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。预防性抗感染治疗，目的在于预防宫腔感染、产褥感染，预防胎儿宫内感染。破膜大于,12,小时，主张给予抗生素预防感染。胎膜早破对母儿影响与孕周直接相关。胎膜早破的处理依据孕周不同而不同。足月妊娠胎膜早破或妊娠,34,周以后早产胎膜早破，主张自然破膜后,12,小时末自然临产者予以引产。,54,不足妊娠,34,周的早产胎膜早破孕妇，应行期待治疗抑制宫缩，给予糖皮质激素促胎肺成熟，减少早产儿肺透明膜病的发生。期待治疗过程中耍严密观察母儿情况，出现感染征象、胎儿窘迫征象等应及时终止妊娠。胎膜早破一旦确诊，尤其胎头高浮，需绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂。胎儿已成熟，应及时终止妊娠。,90%,足月胎膜早破孕妇将在,24,小时内产程自然发动。,55,本例为妊娠足月孕妇，入院时破膜已,12,小时，体温正常，阴道流液无异味，血象正常，已有不规律宫缩，宫颈已近成熟，故未采用缩宫素引产。给予抗生素预防感染，等待产程自然发动,;,其产程经过顺利。,56,小结,胎膜早破是常见的产科并发症，其发生原因可能与感染、胎膜本身病变、宫内压增高有关，部分病例是宫颈内口松弛所致。胎膜早破发生后，可以导致母体宫腔内感染、继发全身感染甚至败血症，产后出血及羊水栓塞的危险性增加。可以导致早产、胎儿宫内感染、羊水过少继发的胎儿畸形、胎儿生长受限等围生儿并发症。胎膜早破根据病史、临床表现、产科检查所见及必要的辅助检查明确诊断。胎膜早破对母儿的影响与孕周直接相关。胎膜早破的处理依据孕周不同而不同，足月妊娠胎膜早破的处理原则是引产、预防性抗感染治疗。早产胎膜早破的处理原则是期待治疗，抑制宫缩、延长孕周、预防性抗感染治疗、促胎肺成熟、监测母儿情况，适时终止妊娠。抑制宫缩、预防性抗感染治疗、促胎肺成熟是期待治疗的重要内容，监测母儿情况是期待治疗过程中重要的、不容忽视的内容。,57,Thank You !,