护理记录书写规范

, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*,护理记录书写规范,宋玉婷,护理记录的意义,护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。,护理记录的原则,及时,准确,清晰,简要,完整,护理记录的原则,及时,护理记录必须及时，不得拖延或提早，以保证记录的时效性，因抢救危重病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记.,护理记录的原则,准确,记录的时间和内容必须准确、真实，以做为法律证明文件。有书写错误时，应在错误处划双横线，不得采用刮、粘、涂等方法消去错误，应保证原记录清晰可辨.,护理记录的原则,清晰,按要求分别使用蓝色笔书写，字迹清楚，字体端正，保证表格整洁.,简要,记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出,护理记录的原则,完整,眉栏、页码需首先填写，各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等情况，应详细记录、及时汇报和交接班.,护理记录的内容,1.转入护理记录,2.转出护理记录,3.输血护理记录,4.病情观察的记录,护理记录的内容,5.护理措施记录,6.突发事件的发生及处理经过,7.请假的记录,.,转入护理记录,转入护理记录样例,5.28,14：,00,患者,因.由普外科转入我科.来时,神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg,由,普外科,带入留置尿管、留置胃管、套管针，,各管道保留通畅，尿管引流液色黄.,转出护理记录,转出护理记录,内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。,转出护理记录,转,出,护理记录样例,9.20 14:10,T36 ，P86次/分，R20次/,分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力, 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86,次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷,。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医,嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往,输血护理记录,记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。,样例,患者查血示：RBC 2.5 Hb 85 医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8，由护士王洽与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。,病情观察的记录,护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。,病情观察的记录,例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。,护理措施记录,1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等,2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施,3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等,突发事件的发生及处理经过,如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或,检查等意外情况，应详细记录，必要时患,者或家属签字。,请假的记录,病人请假外出的目的、批准人、返回病房,的时间及当时的病情，患者擅自离院，特,别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗,、护理等情况应记录，并注明报告医生的,时间。,请假的记录,例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。,健康教育记录,对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录, 如:年老体弱营养差的老人,若因疾病需要不能翻身者,应宣教并记录预防压疮及其护理措施.,书写护理记录单存在的共性问题,1.记录缺乏真实性,如：因病人拒测或外出不能测量生命体征时，为保持记录的完整性编造有关数据，重抄护理记录单，提前记录，护士之间代签名等法律意识淡薄，缺乏自我保护意识及证据一时的行为。,书写护理记录单存在的共性问题,2.主观臆断,3.嘱托性语言较多,4.连续性差，无动态观察记录,如：,输注特殊药物无,终,止时间及效果,书写护理记录单存在的共性问题,5.护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节,如：抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间与死亡时间不一致，医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致,书写护理记录单存在的共性问题,6. 护理记录不能体现护理动态过程,如：一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动地位,7.护理记录不全,改进措施,（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护,（ 二）提高护士的观察能力,加强护理记录的内涵。,（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点,（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平,（五） 加强医护沟通，避免记录不符,谢谢观赏,