HAP亚洲共识-抗生素应用课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,亚洲国家院内获得性肺炎(HAP),的治疗共识,亚洲HAP学组的首次报告,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,HAP和VAP的定义和分类,定义,HAP(院内获得性肺炎)：,入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时,不处于感染潜伏期,。,VAP(呼吸机相关性肺炎)：,气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。,分类,早发性,HAP,或,VAP,：,发生在住院,4,天内的,HAP,或,VAP,。,迟发性,HAP,或,VAP,：,发生在住院,5,天后的,HAP,或,VAP,。,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,流行病学,发病率,HAP(,每,1000,例住院患者,),印度,18/1000,韩国,6.3/1000,菲律宾,6.0/1000,中国,1.0/1000,泰国,21.8/1000,Merchant M et al.,J Hosp Infect 2019;39:143-8,Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8,Chawla R.Am J Infect Control 2019;36:S93-100,流行病学,发病率,VAP(,每,1000,个呼吸机使用日,),印度,46/1000,韩国,3.57.1/1000,香港,10.6/1000,中国,2.9/1000,泰国,10.8/1000,Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2019;9(4):211-6.,Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8,Chawla R.Am J Infect Control 2019;36:S93-100,流行病学,HAP死亡率(包括VAP在内),中国,25.8%,泰国,26%28%,印度,37%47.3%,菲律宾,42.4%,巴基斯坦,58%,Chawla R.Am J Infect Control 2019;36:S93-100,Hou SR et al.,Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40,Saenghirunvattana S et al.,Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.,流行病学,HAP(包括VAP),的致病菌组成,致病菌,印度,中国,韩国,泰国,台湾,假单胞菌,20%,18%,23%,17.8%,21%,鲍曼不动杆菌,38%,16%,9%,28.2%,20%,MRSA,5%,16%,23%,7.6%,18%,肺炎克雷伯菌,23%,14%,11%,7.7%,9%,大肠艾希氏菌,6.1%,2.8%,3.6%,肠杆菌科,8.2%,8%,3.2%,嗜麦芽窄食单孢菌,3.4%,流行病学,HAP和VAP的高危因素,男性,原有的肺部疾患,多器官功能衰竭,气管插管,机械通气,直立体位,老年患者,APACHE II评分,15,此前抗生素使用超过,2,周,糖尿病,免疫抑制,透析患者,由于撤机失败再次气管插管,ICU,的住院时间,使用麻痹性镇静剂,Chawla R.Am J Infect Control 2019;36:S93-100,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,HAP和VAP的治疗指南,目前国际上使用的指南包括：,美国胸科学会(ATS)和全美感染性疾病学会(IDSA)联合制定的治疗指南(ATS/IDSA)；,英国胸科学会制定的治疗指南。,亚洲国家尚无统一的治疗规范,HAP和VAP治疗的差异亚洲 vs 欧美,多重耐药(MDR)病原体不同,细菌耐药模式不同,上市的抗生素不同,抗生素的使用方法不同,对抗生素的价格要求不同,亟需建立亚洲HAP和,VAP治疗规范,亚洲HAP和VAP治疗共识的产生,亚洲及太平洋感染性疾病研究基金会,(ARFID),亚洲耐药性病原体监测网络,(ANSORP),成人院内获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎,治疗共识,抗生素的选择策略和治疗方案,Am J Infect Control 2019;36:S83-92,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,初始抗生素经验治疗,早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低),常见病原体：,肺炎球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,(MRSA),抗生素敏感的肠道,G,杆菌,治疗：选用窄谱抗生素,头孢曲松,氟喹诺酮,氨苄西林,/,舒巴坦,初始抗生素经验治疗,迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高),常见,MDR,病原体：,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,)*,MRSA,不动杆菌属,军团菌,治疗：选用广谱抗生素,抗假单胞菌头孢菌素,抗假单胞菌碳青酶烯类,-,内酰胺类,/-,内酰胺类酶抑制剂,氟喹诺酮或氨基糖苷类,HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素,最近,90,天内曾经接受抗感染治疗。,此次住院时间至少达到,5,天。,所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高。,患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。,ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2019;171:388-416,初始抗生素经验治疗,怀疑有HAP或VAP,根据以下因素评估,MDR,高危因素,发病时间,(,早发性或晚发性,),当地微生物和耐药情况,患者情况,下呼吸道样本的革兰氏染色,药物敏感性,潜在并发症,规定限制,价格,根据经验选择抗生素治疗,Am J Infect Control 2019;36:S83-92,初始抗生素经验治疗,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,早发性HAP的抗生素推荐方案,可能的病原体：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MRSA,抗生素敏感的肠道,G,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,推荐抗生素*,：,第三代头孢菌素,或,氟喹诺酮,或,-内酰胺类/-内酰胺类,酶抑制剂,或,碳青酶烯类抗生素,或,第三代头孢菌素+大环内酯类,或,单胺菌素+克林霉素,*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。,早发性HAP的抗生素推荐方案,可选用单药治疗；,鉴于亚洲国家HAP病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序；,-内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+克林霉素，或单用氟喹诺酮；,第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱。,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,迟发性HAP的的抗生素推荐方案,可能的病原体：,早发性,HAP,表中所列的病原体和以及,MDR,病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,)*,不动杆菌属,*,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,推荐抗生素：,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青酶烯类,或-内酰胺类/-内酰胺类,酶抑制剂,+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类,（,头孢哌酮舒巴坦,+氟喹诺酮,或氟喹诺酮+氨基糖苷类）,+利奈唑胺或万古霉素,+阿奇霉素+氟喹诺酮,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,迟发性HAP的抗生素推荐方案,推荐首选3代或4代头孢菌素、碳青酶烯类联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮；,特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物,(头孢哌酮/舒巴坦,或氨苄西林/舒巴坦)治疗多重耐药性的,不动杆菌属细菌感染,；,选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况；,不建议对迟发性,HAP首,选糖肽类或利奈唑胺治疗；,在已使用3代或4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素。,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,早发性VAP的的抗生素推荐方案,可能存在的病原体：,早发性,HAP,表中所列的病原体和以及,MDR,病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,)*,不动杆菌属,*,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素：,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青酶烯类,（亚胺培南或美罗培南）,或,-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂,+/-氟喹诺酮,或氨基糖苷类,+/-利奈唑胺或万古霉素,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,早发性VAP的抗生素推荐方案,以上抗生素的选择不分先后次序，选择时需要根据当地微生物学和细菌耐药的情况而定；,在联合用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮需要临床医师根据具体情况决定。,早发性VAP的抗生素推荐方案,头孢菌素的选择,：,四代头孢菌素头孢吡肟对于早发性VAP的疗效优于头孢他啶；,头孢吡肟和头孢匹罗对于-内酰胺类酶的耐受性优于三代头孢；,头孢吡,肟和头孢匹罗对于铜绿假单胞菌疗效较好，适用于MDR风险较低的早发性VAP;,不推荐三代头孢作为,早发性VAP的首选经验治疗药物；,头孢他,啶不能用于高MDR风险的患者和有发热和白细胞减少的早发性VAP。,氨基糖苷类,氨基糖苷类与头孢类联用后患者的存活率提高，而且限制氟喹诺酮的使用可保持细菌对其的敏感性，因此在联合用药时，建议将,氨基糖苷类,而非氟喹诺酮类与头孢菌素联用；,氨基糖苷类中，阿米卡星的抗菌效果优于庆大霉素和妥布霉素；,奈替米星的抗菌谱较宽，对革兰氏阴性杆菌和不动杆菌属均有效。,早发性VAP的抗生素推荐方案,Fowler RA,etal.,Chest,2019;123:835-44,氟喹诺酮类,在有特殊病原体(如嗜肺军团菌)存在时，应选择氟喹诺酮类联用；,氟喹诺酮适用于老年患者和肾功能减退患者；,环丙沙星和诺氟沙星是首选的氟喹诺酮类药物；,环丙沙星对于铜绿假单胞菌的疗效优于其它氟喹诺酮类；,洛氟沙星适用于非发酵菌株感染。,早发性VAP的抗生素推荐方案,目 录,HAP和VAP的定义和分类,流行病学,亚洲HAP治疗共识的制定,初始抗生素经验治疗,抗生素推荐方案,早发性HAP,迟发性HAP,早发性VAP,迟发性VAP,特殊耐药病原体,抗生素治疗时限,抗生素的控制与循环,结语与展望,迟发性VAP的的抗生素推荐方案,可能存在的病原体：,MDR,病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,+,)*,不动杆菌属,*,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素,：,抗假单胞菌碳青酶烯类,（亚胺培南或美罗培南）,或,-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂,+/-氟喹诺酮,或氨基糖苷类,+/-利奈唑胺或万古霉素,（,头孢哌酮舒巴坦,+,氟喹诺酮或氨基糖苷类,+氨苄西林/舒巴坦,+/-利奈唑胺或