重症急性胰腺炎的规范治疗及预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症急性胰腺炎（,SAP,）,内科规范治疗建议,一、诊断和分类,SAP,的诊断标准,至少应该满足以下,3,项中的,2,项：,上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高,3,倍以上,X,线断层成像（,CT,）,或磁共振（,MR,）,有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变,器官功能衰竭,SAP,严重度的评分系统,APACHE-II,评分：,8,分为,SAP,的指标。特点：重复性好，且敏感性和特异性均较高。,Ranson,评分：,3,分为,SAP,的指标。特点：简便易行，但敏感性和特异性欠佳。,C,反应蛋白（,CRP,）：,发病后,48h CRP150mg/L,为,SAP,的指标。,其他指标：年龄、体重指数、红细胞比积和有无胸腔积液可作为前瞻性评估,SAP,的指标。,Balthazar CT,分级指标：,D,级以上为,SAP,。,二、,SAP,并发器官功能衰竭的防治,器官功能衰竭的判断标准,采用,Marshall,评分系统,如果某器官的,Marshall,评分,2,分，并持续,48h,以上，则定义为该器官功能衰竭；如果多个器官满足以上标准，则为多器官功能衰竭。,SAP,确诊后的监察及治疗,补液：在,SAP,早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效血容量和水、电解质平衡。,肺功能监测及处理：应使,SAP,患者动脉血氧饱和度,95,，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。,弥漫性血管内凝血（,DIC,）：,可用肝素治疗。,胰性脑病：,SAP,病程较长者应重视补充维生素,B1,。,其他：在,SAP,疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍，应积极采取相应的治疗措施。,发病初期,48h,内每,6h,记录,1,次,SAP,一旦确诊,立即转入,ICU,密切观察患者生命体征、,腹部症状和体征、尿量等,三、全身炎症反应综合征（,SIRS,）,的治疗,SIRS,诊断标准,当患者出现下述指标,4,项中的,2,项时，可以诊断为,SIRS,心率,90,次,/,分,肛温,38C,白细胞计数,1210,9,/L,，,或未成熟粒细胞,10,呼吸,20,次,/,分或,PCO,2,30,者、胆源性急性胰腺炎等建议使用抗生素。,SAP,抗生素治疗方案,首选方案,真菌感染的治疗,1,2,3,临床研究,次选方案,亚胺培南或喹诺酮类,+,甲（替）硝唑,第三代头孢菌素,+,甲（替）硝唑,首选氟康唑，无效时改用两性霉素,B,。,七、营养支持,提倡肠内营养（,EN,）,越来越多的研究表明，空肠内输注低脂、中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还可以维持和改善肠道粘膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道菌群易位和避免继发感染，调节机体的应激反应，降低感染的发生率，从而降低住院天数和死亡率。,肠内营养（,EN,）,要点,时间：通常在发病的第,3,7,天给予,EN,实施,EN,的途径有,3,种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管，经鼻空肠置管是,SAP,患者,EN,治疗的主要途径。,方法：,EN,实施易从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。,肠功能未恢复前的营养支持,在肠功能未恢复前的,SAP,患者，可在内环境紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养（,total,parenteral,nutrition,，,TPN,）。,一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。,八、,SAP,的内镜及外科治疗,SAP,的内镜治疗,尽早进行：当怀疑,SAP,或确定有胆石性病因或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时进行内径治疗，推荐在发病后,24,48h,内行急诊内镜治疗。,补救措施：一旦内镜操作失败，应及时根据病情采取手术治疗解除病因，以免加重病情。,SAP,的手术指征,不能排除其他原因所致的急腹症患者,经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大,合并胃肠穿孔和出血等并发症,内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性,SAP,合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征,关于生长抑素及其类似物（奥曲肽）应用的背景资料,中国,AP/SAP,诊治指南：推荐对生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,),用于,SAP,处理原则：,“抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,),可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，,主张在,SAP,治疗中应用,。”,非手术治疗：,“,胰腺休息疗法,如,:,禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。,”,中国急性胰腺炎诊治指南,(,草案,) 2007,中国重症急性胰腺炎诊治指南,2007,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,张圣道 雷若庆中华医学会外科学分会胰腺外科学组。中华外科杂志,.2007;45(11):727-729,中华医学会外科学分会胰腺外科学组。中国消化内镜,2007;10:30-33,中国慢性胰腺炎治疗指南推荐生长抑素及其类似物用于疼痛的治疗,疼痛的治疗：,“抑制胰酶分泌,:,胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。,生长抑素及其类似物, H,2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。”,慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京),中华医学会消化病学分会,中华内科杂志,2005;44(8):637-638,