妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南,枣庄市妇幼保健院,目录/Contents,第一部分 引 言,第二部分 高危因素,第三部分 临床表现,第四部分 辅助检查,第五部分 诊 断,第六部分 治 疗,第七部分 产科处理,枣庄市妇幼保健院,枣庄市妇幼保健院,第一部分 引 言,ICP,是一种重要的妊娠期并发症,仍是导致围产儿病死率升高的主要原因之一,其发生具有明显地域和种族差异,1 2011年第一版指南,2 2015年第二版指南,3 自第一版指南出版后诊治的规范化起到了重要的指导作用，统一命名,枣庄市妇幼保健院,第二部分 高危因素,年,龄,35,岁,有,慢,性肝,胆,疾,病，如：丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、,胆囊炎、非酒精性胰腺炎,家族中,有,ICP,者,前次妊娠为,ICP,，再次妊娠,ICP,复发率大约,为,4070,%,枣庄市妇幼保健院,第三部分 临床表现,为,主要首发,症状,初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部,瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者引起失眠,70%,以上发生在,妊娠晚期,，平均发病孕,30,周，少数在孕中期出现瘙痒,瘙痒大多在分娩后,24-48,小时缓解，少数,1,周,不存在原发皮损，因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕,皮肤活检无异常表现,1、瘙痒,枣庄市妇幼保健院,第三部分 临床表现,黄疸,瘙痒发生后,24,周内部分患者可出现黄疸，多数仅轻度黄疸,发生率为,2050%,分娩后,1-2,周内消退,瘙痒大多在分娩后,24-48,小时缓解，少数,1,周,2、其他表现,少数病例可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛，腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现,极少数孕妇体重下降,极少数维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血,枣庄市妇幼保健院,第四部分 辅助检查,胆汁酸,胆汁中胆烷酸,总称，人类包括多种胆酸,甘胆酸,初级胆酸与甘氨酸结合，妊娠妇女血中胆汁酸升高以甘胆酸,为主，各地标准不一（以正常值上限二倍）,综述近年文献对胆汁酸系列比较一致的评价是,1、胆汁酸系列,胆汁酸水用于评估ICP严重程度,甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标,肝,功能,和（或）总,胆汁酸升高就足以支持,ICP,的诊断和程度，甘胆酸,测定稳定性差,枣庄市妇幼保健院,第四部分 辅助检查,正,常或轻度升高，波动在正常值,210,倍,变化与血清胆汁酸，胆红素变化不平行,分娩后,10,天左右转为正常，不遗留肝脏损,害,2、肝酶系列,丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶有重要性,a,谷胱甘肽转移酶,a,羟丁酸脱氢酶,是反映肝细胞损伤快速而特异指标,在,ICP,诊断中敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶,研究提示其水平较正常妊娠有显著性升高,能否作为评估,ICP,严重程度的指标未见支持研究,枣庄市妇幼保健院,第四部分 辅助检查,胆红素升高,研究报道结果相差颇大,血清总胆红素正常或轻度升高，平均,30-40umol/l,最高不超过,170umol/l,以直接胆红素为主,3、胆红素系列,枣庄市妇幼保健院,第四部分 辅助检查,肝炎标志物：,单纯,ICP,者，病毒学系列检查阴性,肝脏,B,超：,无意义，强调不建议常规检查,肝脏活检：,有创操性，且对,ICP,临床意义不大，仅在诊断不明，,病情严重时进行,ICP,胎盘光镜及电镜检查：,4、其他,胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积,合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、,绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛,互相粘连，使绒毛间腔更加狭窄,胎盘重量、容积及厚度与正常妊娠胎盘无差异,枣庄市妇幼保健院,第五部分 诊 断,ICP,部分地区发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，已对胎儿造成严重后果，有筛查必要,产前检查常规询问有无瘙痒,，有症状者即测定并跟踪血胆酸变化,发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素升高者，即测定血甘胆酸和总胆汁酸,ICP,高危因素者：,28,周测定血胆酸，测定结果正常者,3-4,周后重复,一般孕妇,32-34,周常规测定血胆酸,1、妊娠期筛查,妊娠期筛查流程,有症状,ICP,高危因素者,正常孕妇,随,时,CG,和总胆汁酸,28,周,32,周,结果正常,枣庄市妇幼保健院,第五部分 诊 断,起病多为妊娠晚期，少数妊娠中期,以皮肤瘙痒为主要症状，程度轻重不等，无皮,疹,少数出现轻度黄疸、肝功能异常,2、临床诊断,诊断基本要点,确诊要点,总胆汁酸是诊断可靠指标,总胆汁酸升高,10umol/L,可诊断为,ICP,枣庄市妇幼保健院,第五部分 诊 断,血清总胆汁酸,10-30umol/L,总胆红素,21umol/L,，直接胆红素,6umol/L,丙氨酸氨基转移酶,200U/L,天冬氨酸氨基转移酶,40umol/L,，羊水粪染率较轻度,ICP,高一倍，,44,比,22%,）,总胆红素,21umol/L,，直接胆红素,6umol/L,丙氨酸氨基转移酶,200U/L,天冬氨酸氨基转移酶,200U/L,3、疾病严重程度判断重型,临床症状：瘙痒严重；伴有其他症状,特殊性：,34,周出现,ICP,、双胎、子痫前期、复发性,ICP,、曾因,ICP,致围产儿死亡者,生化指标：,枣庄市妇幼保健院,第五部分 诊 断,4、早发型 ICP,临床观察到,ICP,存在与发病孕周相关的围产结局差异，有学者提出早发型概念,有研究以妊娠,30,周发病为界，甚至更早至,28,周发病为界，,认为早期发病者其围产儿结局差,但发病时间与前述生化指标、不良围产解决的关系仍需大样本的临床数据论证,？,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,1、治疗目标,缓解瘙痒症状、降低血胆酸水平，改善肝功能；,最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,2、病情监测,（,1,）孕妇生化指标检测,总胆汁酸,1020umol/L,或丙氨酸转氨酶,100U/L,且无宫缩者,孕周,32,周，,1,周复查,孕周,36,周，每周复查两次,总胆汁酸,1020umol/L,或丙氨酸转氨酶,100U/L,者，不论孕周，,每,2-3,天复查一次,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,2、病情监测,（,2,）胎儿宫内状况检测,强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要,胎动：减少、消失、频繁或无间歇的躁动应立即就诊,NST,在,ICP,中的研究结果不一致,推荐孕,33-34,周，每周一次,34,周，每周两次,应认识到胎心监护局限性，并强调,ICP,具有无征兆胎死宫内可能,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,2、病情监测,（,2,）胎儿宫内状况检测,产程初期,OCT,或,CST,异常者对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，,因此，,ICP,阴道分娩者必须在产程初期常规做宫缩负荷试验,脐动脉血流：对预测围产儿预后可能有意义，建议孕,34,周后每周,1,次,B,超生物物理评分：,在胎心监护出现不可靠图形，临床又难于做出确切判断时选用,作为胎儿宫内情况的瞬间指标，敏感性、特异性有待进一步研究,羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议常规检查,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,3、门诊管理,门诊治疗指针：,轻症、无症状或轻度；无规律宫缩；,20umol/L,丙氨酸转氨酶,100U/L,和（或）出现黄疸,ICP,患者出现规律宫缩,ICP,患者瘙痒严重者,门诊治疗无效者,伴其他情况需立即终止妊娠者,孕周,28-32,周,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,5、一般处理,低脂饮食,适当休息，增加胎盘血流量，计数胎心、胎动,每日吸氧三次，每次半小时,重视其他不良产科因素治疗：如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,6、药物治疗,（,1,）熊脱氧胆酸,评 价：,缺乏大样本随机对照试验，但与其他药物对照治疗相比，在,缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面,均有优势，推荐作为,ICP,治疗一线药物，但停药后有反跳情况,剂 量：,建议,15mg/kg/d,分三次口服，常规剂量疗效不佳，无副反应时，,加大剂量,1.5-2,克,/,日,胎儿安全性：,羊水和脐血蓄积量很低；对胚胎和出生幼仔无直接损害；,妊娠早期仅个别报道，中晚期安全性良好,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,6、药物治疗,（,2,）,S-,腺苷蛋氨酸,评 价：,可以降低剖宫产率、延长孕周；建议作为,ICP,临床二线用药,或联合治疗,剂 量：,静脉滴注，每日,1g,，疗程,12-14,天,口服,500mg,每日,2,次,重症推荐使用静脉滴注，剂量加倍,胎儿安全性：,未发现,SAMe,对围产儿毒副作用,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,6、药物治疗,（,3,）降胆酸联合治疗,尚无统一的联合治疗方案,较集中的联合方案是：,UDCA 250mgTID+SAMe500mgBID,静滴,建议重症、进展性、难治性,ICP,患者考虑联合治疗,枣庄市妇幼保健院,第六部分 治 疗,6、药物治疗,（,4,）辅助治疗,护肝治疗：,血清肝酶升高，其他指标未见异常者，降胆汁酸治疗基础上使用,护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担,血浆置换：,重症,ICP,治疗，不列入常规,维生素,K,：,支持产前使用维生素,K,减少出血风险，口服,10mg/,日,枣庄市妇幼保健院,第七部分 产科处理,1、重要性,ICP,发生无任何先兆胎心消失是不争临床事实,选择最佳分娩方式和时机，获得良好结局是最终目的,提倡,主动处理,，包括积极,ICP,管理，使用有效药物改善病情、,延长孕周、,37-38,周引产，积极终止妊娠,枣庄市妇幼保健院,第七部分 产科处理,2、终止妊娠需考虑的因素,孕 周：,是,ICP,孕妇终止妊娠必须考虑的主要指标,结合孕周、病程、程度、治疗趋势、实力，遵循个体化评估原则,枣庄市妇幼保健院,第七部分 产科处理,3、ICP产科处理参考意见继续妊娠,总胆汁酸,30mol/L,肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸,孕周,40,周，可等待自然临产经阴道分娩,37,周：,总胆汁酸,30umol/L,，伴有黄疸，胆红素,20umol/L,孕周,34-37,周：,总胆汁酸,40umol/L,，伴有黄疸，胆红素,20umol/L,；或,既往因,ICP,致围产儿死亡者，此次妊娠又诊断为重症,ICP,孕周,32-34,周：,重症,ICP,，宫缩,4,次,/H,或强度,30umol/L,，保胎药物治疗,无效者,重症,ICP,：,孕周,28,周，高度怀疑胎儿宫内窘迫,枣庄市妇幼保健院,第七部分 产科处理,3、ICP产科处理参考意见权衡后综合考虑,孕周,34-37,周：,总胆汁酸,30-40umol/L,孕周,50umol/L,）,ICP,合并其他产科情况：,如双胎、子痫前期等,枣庄市妇幼保健院,第七部分 产科处理,4、阴道分娩,指 针：,轻度,ICP,，,40,周,肝酶正常或轻度升高，无黄疸,无其他产科剖宫产指针者,引 产：,有观点认为引产可能可减少胎死宫内风险，证据水平极低,引产过程中注意避免宫缩过强，加重胎儿缺氧,枣庄市妇幼保健院,第七部分 产科处理,4、阴道分娩,产程管理：,制定产程计划,产程初期常规作,OCT,或,CST,检查,密切监测宫缩、胎心，避免产程长，做好新生儿复苏,存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征,枣庄市妇幼保健院,第七部分 产科处理,5、剖宫产指征,重症,ICP,既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史,胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫,合并双胎或多胎、重度子痫前期等,枣庄市妇幼保健院,