围术期心律失常的诊断和治疗课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期心律失常的评价及处理,陕西省人民医院心内一科,王军奎,术中心律失常发生率,全身麻醉,70%,心胸、大血管手术,100%,常见原因和诱因,术前并存疾病,麻醉药,电解质异常,体温降低,麻醉操作和手术刺激,再灌注心律失常,常见的围术期心律失常,快速性心律失常,窦性心动过速,房性心动过速,心房颤动、心房扑动,室性心动过速,心室颤动,各种性质的早搏,缓慢性心律失常,窦性心动过缓,房室传导阻滞,束支传导阻滞,快速性心律失常,窦性心动过速,无特殊处理,寻找原因,必要时,-,阻滞剂,多见于麻醉期间或术后，相对良性,首先考虑复律,药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推,若血压不稳定，同步直流电复律，,50,J,房性心动过速,心房扑动,心房率,250-350,次,/,分,节律规则，呈,F,波,2:1,或其他比例,房室传导,心房扑动的治疗,若术前已经长期存在：,受体阻滞剂或钙拮抗剂,控制室率为主，心功能正常，一般不影响手术,手术中或术后出现，,常需复律,房扑伴快速心室率、血流动力不稳定。同步直流电转复（,50-100J,）,药物转复：,普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推,心房颤动,术前、术中、术后均常见,基线为大小、形体不一，节律不规则的,“,f,”,波,冲动经AV结的传导是随机的,不规则的心室率,心房颤动患者的术前评价,是否合并严重的器质性心脏病,心功能如何,是否合并心脏血栓等,心室率控制如何：过快或过慢,是否长期应用抗凝药,最常见的为原有房颤术中或术后心率明显加快：以控制室率为主，可以静脉应用洋地黄制剂、倍他受体阻断剂、异搏定等，血流动力学不稳定，同步直流电复律,若术中或术后出现，可首先考虑复律,药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮、氟卡胺、伊布利特等静推,血流动力学不稳定，同步直流电复律，,100,焦,心房颤动的处理,室性心动过速,多于术中或术后出现，情况紧急，需立即处理,药物治疗：乙胺碘呋酮、普罗帕酮、利多卡因,电复律：若合并血流动力学障碍，立即同步直流电复律，,100-150,焦耳,室性心动过速,需注意电解质、,QT,间期等,电交感风暴，需考虑用,倍他受体阻断剂,心室颤动,细颤：电活动振幅低,粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则,心室颤动的治疗,尽快进行电除颤,恢复有效节律前进行心肺复苏,DC shock,360,ws,各种性质的早搏,常见,多存术前、术中、术后非常在认识误区,大部分不需要特殊处理，对手术影响不大，仅需观察,对室性早搏重在评估，,治疗不够或过度,术前评价,病因诊断,心脏结构的改变,心功能情况,心电图特点（普通心电图、动态心电图）,病因诊断,合并器质性心脏病，相对恶性程度较高,未合并器质性心脏病（特发性），无明确病因可查，预后相对良好,心脏扩大是室性心律失常预后的独立危险因素之一,心脏超声或,X,线检查可明确提示,有预见性地向家属讲明病情,心脏结构的改变,心功能情况,心功能愈差，则其心律失常恶化的可能性愈大，恶性程度越高,EF,小于,40%,可作为恶性室性心律失常一个独立的预测因素,室性心律失常本身的一些特点：,1,室早的频率,2 QRS,波时限，是否大于,160,毫秒,3 QRS,波形态是否一致，是否呈多源性,4 R on T,现象等,长,Q-T,间期,Brugada,综合征,T,波电交替,J,点异常,心电图特点,多形性室性早搏,PVC的,配对间期不固定、形态不一致,II,R-on-T,现象,PVC落在T波下降支引发室颤,II,缓慢性心律失常,围手术期多见,需要仔细评判,严格掌握临时起搏器的适应症,窦性心动过缓,常见，有过分关注的倾向,动态心电图评价，应注意最慢心率；是否有严重的心动过缓，如,40,次以下；间歇性的停跳等,阿托品实验仅作为参考，不应作为临时起搏的主要依据,窦性心动过缓的处理,大部分仅需观察,首选药物：阿托品静脉注射,需要时防止临时起搏器,房室传导阻滞,根据阻滞程度,部分阻滞：,I,度,AVB,II,度,AVB：I型、,II型,完全阻滞,/,III度AVB,I,度AVB,无需特殊治疗,应注意其发展为,II,度/III度AVB的可能,II,度,房室传导阻滞,部分冲动传导，部分冲动被阻滞,II,度,AVB的分型,II度I型AVB,II度II型AVB,II,度 I型AVB,的治疗,常由于副交感神经张力增加，或药物作用（如洋地黄）,通常为一过性，预后良好,通常无需特殊治疗，但,应监护是否发展为,III度AVB,心室率过慢可给予阿托品,阿托品无效或禁忌时可用临时起搏器,II,度 II型AVB,的治疗,与传导通路的器质性病变有关,常发展为,III,度AVB,，预后差,诊断,II,度,II型AVB后应放置永久性起搏器,临床上病人的情况常需要先置入临时起搏器,III,度,房室传导阻滞,房室间传导完全阻断,阿托品、异丙肾上腺素,临时起搏器，,永久起搏器,束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,多仅需观察，不必特殊处理,要选用作用快的静脉制剂,常用的药物有：乙胺碘呋酮、利多卡因、普罗帕酮、倍他乐克等，而其他药物临床已很少应用,围手术期常用抗心律失常药物,静脉乙胺碘呋酮的,用法,负荷量：,5mg/kg,，,30,分钟左右,维持量：,800,1200mg/24,小时,利多卡因的用法,负荷剂量（必须给，否则无效）：不超过,5mg/kg(30,分钟左右,),，分次给，每次,100mg,左右，注意速度不能太慢（与其他抗心律失常药物的区别）,维持剂量：,1-3mg/kg/,小时，或正常成人,1-3 mg/,分钟,在维持量的过程中，若心律失常有反复，可再次予以静脉冲击,普罗帕酮的静脉制剂用法,负荷量：不超过,5 mg/kg,，,分次给予，首次,70-140mg,静推（,5,分钟左右），必要时重复,维持量：正常成人,600-800mg/24,小时,倍他乐克静脉制剂,某些肾上腺素依赖的心律失常，如先天性,LQTS,并发的尖端扭转性室速等,交感风暴,静推,5mg/,次，,5-10,分钟可重复，总量可达,15mg,常用,-,受体阻滞剂,Verapamil,静脉制剂,静注：,5mg,，,30,分钟后可可重复给药,静脉输注：最大量,5,g/kg/min,口服：,4080mg,tidqid,（,最大量,480mg/day,）,阿托品,的,静脉应用,静脉注射：成人,0.41.0mg,（,可重复）,儿童：,0.02mg/kg,（,最小剂量,0.1mg,，,最大剂量,0.4mg,，,可重复）,谢谢大家！,