肝硬化临床表现课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化的临床表现,肝功能异常,肝功能异常,?,1.,全身症状（乏力、体重,、肌肉萎缩、水肿）,?,2.,消化系统（食欲减退、腹痛、腹泻、腹胀）,?,3.,出血倾向（与脾亢有关）,?,4.,内分泌紊乱相关的表现（雌激素灭活障碍、,色素沉着、胰岛素灭活障碍、肝糖原储备减少）,?,5.,黄疸,门静脉高压,?,1.,门体侧支开放（食管胃底静脉曲张、腹壁静脉,曲张、痔核形成）,?,2.,脾大、脾亢（血三系低、出血倾向、贫血）,?,3.,腹水,?,门脉高压,?,低蛋白血症,?,有效循环血量减少，,RAAS,激活，水、钠潴留,?,ANP,相对不足，抗利尿激素增加,肝硬化的代偿与失代偿期,?,代偿期,?,表现不特异,?,乏力、肝大、脾大等,?,失代偿期,?,腹水伴或不伴下肢水肿,（最常见的临床表现）,?,黄疸（预后不良）,?,全身症状,?,消化道,?,内分泌,?,出血倾向,?,门脉高压,?,体征,肝硬化并发症,?,食管胃底静脉曲张破裂出血（最常见）（呕血、,黑便）（消化道溃疡、门脉高压性胃病）,?,感染：,1.,呼吸道、消化道、泌尿系感染，,?,2,.,自发性细菌性腹膜炎,?,肝性脑病,(,最严重的并发症）,?,电解质和酸碱平衡紊乱,?,原发性肝细胞癌,?,肝肾综合征,?,肝肺综合征,?,门静脉血栓形成,自发性细菌性腹膜炎,(SBP),?,概念：无任何临近组织炎症情况下发生的,腹膜或（和）腹水的细菌性感染。,?,表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加、,腹膜刺激征,?,实验室检查,?,腹水检查：,WBC,500,106/L,或,?,PMN,250,106/L,电解质、酸碱平衡紊乱,?,1.,低钠血症,?,2.,低钾、低氯血症,?,3.,呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒,肝肾综合征（,HRS),?,概念：严重肝病基础上的肾衰竭，肾脏本身无器质性损害，,又叫功能性肾衰竭。,?,发病机制：全身血流动力学的改变，血管扩张、有效血容,量不足，,RAAS,系统激活，导致肾皮质血管强烈收缩，,GFR,下降。,?,表现：,1,型：急进性肾功能不全,(,两周内血肌酐上升超过两,倍，达到或超过,226umol/L),?,2,型：稳定或缓慢进展的肾功能损害（血肌酐升高在,133-,226umol/L,之间）,?,诊断标准：,1.,肝硬化合并腹水。,2.,血肌酐升高大于,133umol/L.3.,在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂,2,天,后血肌酐不能降至,133umol/L,以下,4.,无休克。,5.,近期未使,用过肾毒性药物。,6.,不存在肾实质性疾病如蛋白尿大于,500mg/d,、镜下血尿或超声存在肾的异常,肝肺综合征,?,概念：发生在严重肝病基础上的低氧血症，,主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾,病基础。,?,三联征：严重肝病、肺内血管扩张、低氧,血症,/,肺泡,-,动脉氧梯度增加,?,诊断：立位呼吸室内空气时动脉氧分压,70mmHg,或肺泡,-,动脉氧梯度,20mmHg,。,辅助检查,?,血常规,?,尿常规,?,便常规,?,肝功能试验,?,1.,血清酶学：,ALT,、,AST,、,GGT,、,ALP,?,2.,蛋白代谢：血清白蛋白,，球蛋白,，,A/G,倒置，血清蛋白,电泳以,球蛋白增加为主。,?,3.,凝血酶原时间：不同程度延长，不能为注射维生素,K,纠正。,?,4.,胆红素代谢：总胆红素升高，结合胆红素、非结合胆红素,升高，以结合胆红素升高为主。,?,5.,其他：反映肝脏纤维化的（,P,P,、,型胶原、透明质,酸、层粘连蛋白）失代偿期可见总胆固醇特别是胆固醇,酯下降。定量肝功能试验（吲哚菁绿清除试验、利多卡,因代谢产物生成试验）,血清免疫学检查,?,1.,乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物，有助,于分析肝硬化病因。,?,2.,甲胎蛋白（,AFP,）明显升高提示合并原发,肝细胞癌，肝细胞严重坏死时,AFP,也会升高，,但伴有转氨酶升高，随转氨酶下降而下降。,?,3.,血清自身抗体测定,自身免疫性肝炎引起,的肝硬化可检出相应的抗体,影像学检查,?,X,线：食管静脉曲张，行食管吞钡,X,线可见虫蚀样,或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃底静,脉曲张时胃肠钡餐可见菊花瓣样充盈缺损。,?,腹部超声：可提示肝硬化，不能确诊，有三分之,一的肝硬化,B,超不能发现。,B,超可发现肝脏表面不,光滑、肝脏实质回声不均匀，脾大、门脉扩张、,腹水。,?,可以作为肝硬化是否合并原发性肝癌的重要初筛,检查。,?,CT,和,MRI:,在诊断肝硬化方面与,B,超相似，对于原,发性肝癌诊断价值高于,B,超。,?,内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，了解静脉曲张,的程度。,?,食管胃底静脉曲张是诊断门脉高压的最可靠指标，在并发,上消化道大出血时，急诊胃镜可判明出血部位和病因及止,血。,?,肝穿刺活组织检查：金标准。可与原发性肝癌鉴别，用于,代偿期肝硬化的早期诊断。,?,腹腔镜：可直接观察腹腔脏器、取活检。,?,腹水检查：做腹水常规、,ADA,、细菌培养。若为血性腹水，,则高度怀疑癌变。细胞学可明确诊断。,?,门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离,压，二者之差反映门脉压力，正常值小于,5mmHg,大于,10mmHg,诊断为门脉高压症。,诊断,?,失代偿期肝硬化,?,1.,有关饮酒、病毒性肝炎的病史,?,2.,肝功能减退、门静脉高压的临床表现。,?,3.,辅助检查：血白蛋白下降、凝血酶原时间,延长、血胆红素升高等肝功能减退的指标,?,4.,超声、,CT,提示肝硬化以及内镜提示食管,胃底静脉曲张。,?,肝活检是金标准,?,代偿期肝硬化,?,病史,?,密切随诊,?,早期诊断,鉴别诊断,?,肝脾肿大（代谢性疾病、血液病）,肝穿刺,?,腹水（结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢,性肾小球肾炎）,?,并发症（消化道出血、肝性脑病、肝肾综,合征）,