痛风与慢性肾脏病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛风与慢性肾脏病,唐雯,北京大学第三医院,提纲,什么是痛风？,肾脏病的病人为什么要关注痛风？,痛风和高尿酸血症的危害,痛风相关的生活方式及饮食因素,怎样通过生活方式和饮食来改善高尿酸血症和痛风的发作,怎样治疗高尿酸血症和痛风,什么是痛风：,痛风:是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少,血尿酸增高所引起的一组异质性疾病。,痛风的整个过程表现有:,(1)血清尿酸浓度增高;,(2)特征性急性关节炎反复发作,在关节滑囊液白细胞中有尿酸钠盐水化物结晶,(3)尿酸钠盐水化物痛风石在四肢关节和关节周围聚积沉淀,有时导致关节严重丧失活动能力、畸形;,(4)痛风性肾实质疾病侵犯至间质和血管;,(5)尿酸性肾结石。上述表现可单独或联合存在,为什么血尿酸会高？,血尿酸水平取决于：,来源,外源性：20%，从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性,内源性：80%，从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的属内源性,排泄,肾脏：通过尿液，最主要,泪液、汗液及粪便排出,肾脏的损害会直接导致尿酸的排泄减少，血尿酸增高,尿酸高可以损害肾脏,尿酸性肾病：肾小管间质病变,尿路结石，梗阻,痛风相关的生活方式及饮食因素,生活方式（过度劳累、过度紧张、体力活动减少）,超重,胰岛素抵抗,高脂血症,高血压,糖尿病,饮食：高嘌呤、高蛋白膳食,酗酒,怎样通过生活方式和饮食来改善肾脏病病人的高尿酸血症和痛风,合理饮食：,低嘌呤饮食,高嘌呤食物：动物内脏、骨髓、沙丁鱼、凤尾鱼、蚝、蛤、蟹、浓肉汤及菌藻、啤酒,中等量嘌呤食物：如虾、肉类、干豆类、菠菜、蘑菇、芦笋,低嘌呤食物有牛奶、鸡蛋、水果、植物油、蔬菜及精细谷物,怎样通过生活方式和饮食来改善肾脏病病人的高尿酸血症和痛风,合理饮食,低蛋白饮食,低脂肪饮食,低盐摄入：食盐中钠盐有促使尿酸沉淀的作用,加之痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等,所以痛风患者应限制每日钠盐摄入,不饮酒（特别是啤酒）,怎样通过生活方式和饮食来改善肾脏病病人的高尿酸血症和痛风,超重者减重：,快速降低体质量可诱发明显高尿酸血症和急性痛风性关节炎,故应缓慢减低体重,慢性期多活动锻炼,怎样通过生活方式和饮食来改善肾脏病病人的高尿酸血症和痛风,痛风患者还应避免使用降低尿酸排泄的药物：,利尿剂：特别是噻嗪类,阿司匹林：在小剂量时抑制尿酸盐从肾小管分泌,使血尿酸水平增高,在大剂量时(大于3g/d)时抑制肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄,其他抑制尿酸排泄的药物还有：青霉素、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、环胞霉素A,怎样用药物治疗高尿酸血症和痛风,降低尿酸水平的药物有两类:,促进尿酸排泄(苯溴马龙、丙磺舒、苯磺唑酮),抑制尿酸生成(别嘌呤醇)的药物,用药原则:,肾功能正常或轻度损害者,及尿酸排出减少或正常时,可用排尿酸药,中度以上肾功能受损者,及/或尿酸排出过多时,用排尿酸药会造成尿酸盐结石,加重肾损害,故应选用抑制尿酸生成药物,用药剂量都是采用小剂量逐渐递增加,血尿酸降低多少可减少关节炎发作和治疗痛风石?,有报道,在降尿酸治疗的最初6 个月,至少每月尿酸水平下降为519351.7mmol/L 才能防止痛风发作。,血尿酸水平维持在357mmol/L 以下可防止痛风急性发作,血尿酸水平维持在297.5 mmol/L 以下则可促进痛风石吸收,急性痛风的治疗,秋水仙碱：,痛风急性发作的24 h 内服用秋水仙碱疗效最好,但其不良反应较大,80%的患者在临床完全缓解之前出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛,这种有效剂量和中毒剂量相近,这限制了其应用。,非甾体类抗炎药(NSAID),成为治疗急性痛风关节炎的一线用药。可选用其中任何一种,禁止同时服用两种或多种NSAID,否则疗效不增加,而不良反应增加。但肾损害明显，肾病病人不宜选用,肾上腺糖皮质激素：,如强的松,起始剂量为0.51 mg/kg/d-1,37 d后迅速减量或停用,疗程不超过2 周,对单个或两个关节受累的急性痛风性关节炎患者,关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状,降尿酸药物在痛风性关节炎的急性期不宜使用,