心肌肌钙蛋白课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,肌钙蛋白的临床意义,及其应用进展,1,.,一、背景简介：什么是心脏标志物,1,2,通常是指一项或多项检验的综合指标，用以反映心血管疾病过程的各个阶段，而且能更敏感地早期发现疾病，用以反映心肌组织损伤、了解心脏功能并进行心血管事件危险分层、预后评估及治疗策略的选择等。,心脏标志物正常情况下，主要存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。,2,.,临床应用的心脏标志物,主要反映心脏组织损伤的标志物,1,了解心脏功能的标志物,2,心血管炎症疾病的标志物,3,反映动脉硬化斑块不稳定的标志物,4,3,.,心脏组织损伤的标志物,通常把心肌细胞损伤后因膜的完整性和通透性改变，导致细胞内的大分子生物化学物质溢出，且能在血循环中被检出的这类大分子称为心肌损伤标志物。,4,.,I,II,III,IV,肌酸激酶,CK,肌红蛋白,乳酸脱氢酶,心肌损伤,的,生物标志物,心肌肌钙蛋白,5,.,TnT,cTn,TnI,TnC,肌钙蛋白由,3,个亚单位,(TnI,、,TnT,和,TnC),组成,与原肌球蛋白形成复合体并锚定在肌动蛋白上,是钙介导的心肌和骨骼肌收缩本体的重要成分。,由于,TnC,的心肌亚型与骨骼肌相同,因此,TnC,无心脏特异性,不能用来诊断心肌损伤。,6,.,在急性冠脉综合征中的诊断价值,在检测可恢复性心肌损伤中的应用,在急诊科胸痛中的作用,在检测再发性心肌梗死中的作用,估算,心肌梗死面积,PCI,术后,评估,二、,cTn,在心血管内科中的临床应用,7,.,2.1 cTn,在急性冠脉综合征中的诊断价值,无论是不稳定心绞痛还是无,Q,波的心肌梗死，最初,24 h,的,cTnT,最具预后价值。对不稳定冠状动脉疾患病人的随访发现，,cTnT,和运动试验两项都正常者，死亡或,AMI,的仅,1%,；若异常，死亡或,AMI,可达,50%,。,对急性冠状动脉疾患（包括心肌梗死）病人的随访研究发现，,cTnT,小于,0.1ug/L,的病人死亡率仅,4%,，相比而言，大于,0.1ug/L,的病人死亡率则大,3,倍，发生休克的百分率大,3,倍，发生充血性心功能衰竭的百分率也增加,1,倍。对,cTnI,的观察研究得到了类似的结果。不稳定冠状动脉疾患病人中，,cTnI,大于,0.1ug/L,的病人死亡率较,cTnI,小于,0.1ug/L,的病人死亡率大,3,倍多。,因此，任何急性冠状动脉疾患病人同时测得,cTn,增高，应视为高危险性。,8,.,2.2 cTn,在检测可恢复性心肌损伤中的应用,冠心病患者由于缺血所致功能异常的节段，可能是真正不可逆性心肌损伤，也可能是可恢复性损伤。前者通常由坏死心肌细胞和瘢痕组织组成，后者包括冬眠心肌、顿抑心肌和伤残心肌。心肌损伤生化标志物，尤其是特异性,cTn,，是否在可恢复性或不可逆性心肌损伤后释放出来，这个问题己经争议很多年。动物实验证实，血液中,CK,活性升高己经与不可逆性心肌损伤事件相关联,(,细胞分解,),。运动负荷试验后表明，可恢复性心肌缺血患者检测,cTn,水平并未升高。,9,.,2.3 cTn,在急诊科胸痛中的作用,临床表现为胸痛的患者,可能是不稳定的冠状动脉疾病，假如,cTn,升高,心脏事件的危险性是非常高的。对急诊科,733,例急性胸痛患者床旁检测,cTnI,和,cTnT,水平,发现,cTn,水平正常患者在,30,天的随访期后可忽略心脏事件的发生率。另一项研究发现,临床表现为胸痛但心电图正常,cTn,水平升高患者中冠状动脉疾病者占,90%,cTn,水平正常患者中冠状动脉疾病者占,23%(P0.001),。,10,.,2.4 cTn,在检测再发性心肌梗死中的作用,再发性心肌梗死,(RMI),是指心肌梗死,4,周后再次发生的新的心肌梗死，常为冠状动脉多支病变的结果。,RMI,后生化标志物的值变化不明显,(,包括,cTn),。有研究发现急性再发性心肌梗死,cTnI,和,CK-MB,水平升高患者，,cTnI,水平都重新升高，与以往的研究数据相近，证实了,cTn,值的改变足以诊断,RMI,。,11,.,2.5,cTn和心肌梗死面积,的估算,cTn,的,72 h,测量值可以估算心肌梗死的面积，并且,cTnT,要比,cTnI,更有说服力，因为,cTnT,水平不受再灌注的影响。而,cTnI,的峰值水平作用更好,但是数据的变化受是否有急性再灌注的影响。,12,.,2.6,cTn水平,与,PCI,术后,评估,PCI,术后，,cTn,水平升高，预示了心肌细胞的损伤，因此，符合急性心肌梗死的标准，,ESC/ACC,委员会小组认为这应与自发性心肌梗死患者相区分。但是,cTn,轻度升高对于两者的不良预后是否相同，目前尚不清楚,主要依赖于升高的原因。进行,PCI,术时造成心肌损伤可能是不可避免的，此时，微小的心肌损伤并非都对患者造成损害。只有当,cTn,水平升高，反映了可能更加严重或弥漫性疾病，这样会导致远期的不良预后。,13,.,三、,cTn在心血管外科中的临床应用,心脏外科手术导致心肌损伤的因素包括钳闭的时间和心肺分流术，移植物潜在的阻塞，环境、体温及心脏停搏法，心肺分流术自身作用（由于血小板、补体、细胞因子的激活），心脏直接的损伤，冠状动脉和静脉移植栓塞以及其他手术并发症。有些手术损伤是不可避免的，心肌损伤的生化标志物并不能确定损伤的机制，心外科术后,cTn,值愈高，其损伤愈严重，预后愈差。所以，,监测心肌损伤生化标志物可能有助于改善心肌保护策略和外科手术方法。,14,.,四、,cTn与肾功能衰竭,cTn,可作为生化标志物来检测心肌损伤合并肾功能衰竭患者，包括接受长期透析的终末期肾脏疾病,(ESRD),的患者。在研究,7033,例可疑冠脉综合征患者后，收集了完整的,cTnT,水平和肌酐清除率数据。研究发现，排除肌酐清除率的影响，,cTnT,水平升高可以预测短期预后。这项研究也适用于,cTnI,。而在对,105,例血液透析,(HD),并且排除急性冠状动脉综合征的肾功能衰竭患者进行血,cTn,测定。结果显示超过,97%,的患者,cTnI,处于正常水平，只有不到,3%,的患者出现,cTnI,的升高，而,cTnT,升高的比例则为,27%,假阳性较高且特异性较差。,这就说明,cTn,具有很强的心肌特异性，进行,cTn,检测能够较好地反映出血液透析患者心肌损伤的情况，从而降低了这些患者的病死率。,15,.,cTn,的升高可归因于隐蔽的冠状动脉或者脓毒症时毒,性产物如肿瘤坏死因子及热休克蛋白的释放，,cTn,的,升高也可以归因于急性的或慢性的疾病。,在严重的患者中，,cTn,的升高对于判断预后有着,极其重要的作用。,2,3,cTn,检测方法敏感性和特异性的增加使得心肌损伤,在某种程度上更容易被检测出来。,1,五、,cTn水平可能升高的其他临床应用,16,.,Thanks!,17,.,10/7/2024,18,.,