妇科疑难病历讨论课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科疑难病历讨论,病历介绍,01,病情及处理,02,问题讨论,03,总结,04,目 录,病历简介,AU1床 尹小云 36岁 住院号：01911,患者因“停经后突发意识障碍1小时。”于12月3日 12:55由120接至我院急诊科抢救室。接诊到病人时患者神智不清，昏迷状态，不能对答，在急救车上予心肺复苏处理（心脏按压3分钟），在我院急诊科继续抢救，心脏按压1分钟后心跳恢复，以绿色通道入手术室行全麻剖腹右侧输卵管切除术。术中清出腹腔积血2500ml，输悬红液5U，同型血浆1000ml。术后送ICU进一步治疗。ICU予持续呼吸机辅助通气，抗炎、止血、抑酸、护脑、脱水等对症支持治疗。,病历简介,12-04神志转清，自主呼吸恢复正常，血压正常，予停呼吸机，并拔除气管插管，转回妇科。,12-06因急性左心衰，并CPR术后导致肝、肾功能损害，病情重，转入ICU予吸氧、抗感染、抑酸护胃、护肝、营养支持等治疗,12-08床边彩超提示胸水较多，请胸外科会诊治疗，行双侧胸腔闭式引流术，引出较多淡红色血性液，左侧440ml，右侧550ml，12-11胸片提示右肺高密度影较前稍进展，左肺病灶较前吸收，左侧气胸（肺组织压缩约10%），双侧胸腔积液较前稍减少，予拔除胸腔引流管。,12-12病情好转转回妇科予抗炎、降压、雾化、利尿等处理。目前患者病情在逐渐恢复，但肺部感染仍需要进一步控制，肾功能、心功能、肝功能、消化系统功能仍需进一步恢复，血钾明显下降需补钾治疗。,12-17患者予签字出院。,诊断：,1,、心肺复苏术后,2,、右侧输卵管峡部妊娠破裂,3,、失血性休克（已纠正）,4,、急性左心衰,5,、消化道出血,6,、急性肾损伤,7,、肝损害,8,、肺部感染,9,、肠道真菌感染,10,、低钾血症,病情与处理,时间,病情,处理,评价,12-,0512-06,中心静脉压波动：20-25cmH20（正常5-12cmH20）,心房脑钠肽升高,行补液实验，予补液、强心利尿，控制输液速度,CVP,降至,13.5,心房脑钠肽由,12,月,13,日,24300pg/ml,降至,13700pg/ml,12-,0312-06,12-,0712-12,解黑便,反复腹泻、肠道细菌培养发现真菌,抑酸护胃止血治疗,调节肠道菌群，嘱患者进食少许稀饭以减少输液量。,胃出血止，腹泻好转,12-1512-17,左侧胸部隆起、压痛,请普外科会诊，急查腹部,CT,、（,CT,提示,左腹壁挫伤、血肿形成并皮下积气）,VitK,肌注,胸部隆起缩小，压痛缓解,12-0512-06,尿少（,12-5,8:00-17:00,尿量,1600ml,、,17,：,00-07:00,尿量,700ml,、,12-6 7:00,至,15,：,00,约,650ml,）肌酐,90.5-481.5umol/L,（,45-84,）尿素,4.18-17.46mmol/L,（,2.9-8.2,）,请肾内分泌科会诊、予利尿、减少肾毒性药物，记尿量，观察尿色,尿量增多、,12-16,肌酐,90.5,、尿素,4.18,早期发现（心源或非心源）,心力衰竭，心衰危险分层，,治疗监测，预后评估,病情与处理,时间,病情,处理,评价,12-13,血压波动在,150/90mmHg,请心内科会诊，,考虑患者继发性高血压，予以拜新同片、美托洛尔缓释片口服，定时监测血压,血压下降，波动在,120/80,之间,12-,0,312-17,凝血四项均异常,（,12-16,凝血四项：,PT 29.5s,、,Fbg5.38g/l,APTT87.8s,）,考虑,CPR,后器官再灌注损伤有关，定期复查凝血功能、输同型血浆补充凝血因子，严密观察出血情况，如腹部切口，胸部压痛等,12-17,复测凝血四项：,PT 15.6s,、,Fbg6.03g/l,APTT54s,12-,0,412-17,肝功异常：,ALT,最高,1570,U/L,（正常：,7-40,）,AST,最高,1420,U/L,（正常：,13-35,）,请消化内科会诊，考虑缺血导致肝功能异常可能性大，予护肝治疗。,12-16,：,ALT,降至,41,U/L,AST,降至,18,U/L,问题讨论,1、失血性休克后对机体有哪些损害，具体表现有哪些？,2、中心静脉压的测量方法，有何意义？何为补液试验？有何意义？,3、急性左心衰的临床表现？根据患者情况给予护理措施？,4,、急性肾损伤的临床表现及观察要点？有哪些常见的实验室指标可以反应？,5,、凝血功能各项指标的正常值及意义？据据患者凝血功能情况应如何护理？,6,、该患者遵医性不强，针对患者的病情及遵医性，如何做好出院指导？,1、失血性休克后有对机体哪些损害，具体表现有哪些？,休克是机体在受到各种强烈致病因子作用后出现的，以组织微循环血灌流量急剧减少为主要特征的急性血液循环障碍，致使各重要器官功能障碍和结构损害的一个全身性病理过程。,表现为：,1、循环衰竭：病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢复；脉搏细弱而频速；静脉塌陷，CVP下降。,2、并发DIC,3、重要器官功能衰竭：主要发生在心、脑、肺、肝、肾等重要器官，病人常因两个或两个以上重要器官相继或同时功能障碍，出现多系统器官功能不全或衰竭而导致死亡。,休克时重要器官的功能损害,1、脑：早期，由于血液重分布和脑循环自身调节，保证了脑血液供应,除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显功能障碍表现。当血压降低到7kPa以下或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起脑水肿，使脑功能障碍加重。常温时循环完全停止4分钟，可形成永久性脑损害，但因人而异。,2、心：代偿机制保护是有限及短暂的,3、肺：血管活性物质，钙离子在血管平滑肌细胞内外异常分布-肺血管持续痉挛。,4、肾：休克时90%血从皮质到髓质-皮质坏死-肾衰。,5、肝：休克后数小时至数天，肝细胞缺血、坏死。,6、胰：休克时，因缺血-水肿或坏死。,7、胃肠道：粘膜缺血损害-应邀性溃疡。,8、肾上腺：严重不可逆休克时，一侧或两侧肾上腺坏死。,9、造血系统：红细胞膜变化使变形-红细胞凝聚-微循环阻塞，血管内皮细胞受损及TXA2/PGF比例失调-血管内凝血-DIC。,10、代谢：过度通气致PaCO2降低 氧的摄取和利用能量代谢障碍糖代谢 乳酸堆积氧自由基增高,2、中心静脉压的测量方法，有何意义？何为补液试验？有何意义？,中心静脉压的意义：对了解血容量，心功能、心包填塞，静脉张力大小等有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭时低血容量性还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全。正常值为0.050.12Kpa（512cmH2O）。,测量方法：1.测压前应首先选择零点，患者平卧时，测压管的零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线的水平；侧卧位时，测压管的零点应定位在患者胸骨右缘第34肋间水平。2.将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相连，待液柱徐徐降至稳定时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。,补液试验：取等渗盐水250ML于510分钟内给予静脉注入。,若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。,若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不,全。,CVP与BP同时监测，比较其动态变化的意义,中心静脉压,血压,意义,降低,降低,有效循环血量不足,升高,升高,外周阻力增大或循环负荷过重,进行性升高,降低,心包填塞或严重心功能不全,升高,正常,容量负荷过重或右心衰,正常,降低,心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验,3、急性左心衰的临床表现？根据患者情况给予护理措施？,临床表现如下:,（突发气促、呼吸困难、情绪紧张、烦躁、恐惧、面色灰白或紫绀，大汗，皮肤湿冷。端坐呼吸、频繁咳嗽，典型者见咳粉红色泡沫痰）,(1)疲劳乏力,(2)呼吸困难,(3)急性肺水肿,急性左心衰护理措施,（一坐二氧三吗啡，开放静脉放在前。利尿扩管加强心，气管痉挛氨茶碱。病情监测要有数，忙而不乱病心安。）,（1）体位：取坐位，双腿下垂,（2）氧疗：,（3）药物的使用：,A、吗啡,B、利尿剂,C、血管扩张剂,D、洋地黄制剂,E、氨茶碱,（4）病情监测,（5）心理护理,（6）做好基础护理与日常生活护理,4、急性肾损伤的临床表现及观察要点？有哪些常见的实验室指标可以反应？,典型临床病程可分为3期：起始期、维持期、恢复期。,1.起始期：指肾脏受到缺血或中毒影响而发生损伤的过程。,2.维持期：又称少尿期。典型者持续714天，也可短至几天或长至46周。,3.恢复期：此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现,肾功能是否健全的标准比较常见的主要包含以下几点：,1、内生肌酐清除率：内生肌酐清除率即Ccr，主要用来反应肾小球的滤过功能，临床上的正常标准为：80-100ml/m，分为几个时期，分别为：肾功能不全代偿期的Ccr值为50-70ml/m，没有临床表现;肾功能不全失代偿期Ccr值临床确定为20-50ml/l，临床上患者常见症状有：轻度出血、乏力、食欲减退等。肾功能衰竭期Ccr值为10-20ml/m，临床表现有：代谢性酸中毒、贫血等。当Ccr值为1ml/l时为尿毒症，说明患者酸中毒明显，身体的各个系统严重中毒。,2、血肌酐：血肌酐能更好的反应肾小球的虑过功能，也是判断肾脏受损严重程度的重要依据，它受饮食的影响。,3、肾图：通过肾图来了解肾脏的总体功能的状况，两侧肾功能以及血液供应情况、上尿路的畅通和上腹部肿块的状况。,4、尿比重和尿渗透压：通常用这两项来检测远端肾小管的浓缩以及稀释功能，当二者的值过低时，证明肾小管的浓缩功能降低，同时尿比重可以区别尿崩症和糖尿病。,5、血尿素氮：血尿素氮可以反映肾小球的虑过功能，但是血尿素氮出现异常表现在肾小球率过滤为正常值的二分之一时，血尿酸氮不如血肌酐判断肾小球的功能准确，当尿素氮超过8毫摩/升使，则显示出现了氮质血症。,6、尿酚红排泄试验：酚红遇到碱性物质表现为红色，证明该物质不会对人体产生危害，当肾小球因受损而使肾血流减少时，酚红的含量也跟随减少二者呈正比关系。,5、凝血功能各项指标的正常值及意义？据据患者凝血功能情况应如何护理？,1.活化部分凝血活酶时间（APTT）：秒数:25-37，需与正常对照比较超过10s以上异常,2.凝血酶原时间（PT）：秒数:11-14，需与正常对照超过3s以上异常。活动度:80-120%INR:0.8-1.2,3.纤维蛋白原（FIB）：2-4 g/L,纤维蛋白溶解检测,4.凝血酶时间（TT）：秒数:12-16 需与正常对照超过3s以上异常,凝血功能各项指标的意义,APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；,PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；,FIB：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；,TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。,凝血功能异常患者的护理,1.,按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。,2.,密切观察患者病情,（,1,）观察出血症状，如出血部位、出血量。,（,2,）观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。,（,3,）观察有无高凝和栓塞症状,（,4,）观察有无黄疽溶血症状。,（,5,）观察实验室检查结果如血小板计数、凝血