继发性甲旁亢的治疗及生活护理参考ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,继发性甲旁亢的治疗管理,及生活护理,1,2024/10/7,目录,日常治疗管理,生活护理三要素,饮食,运动,心理调节,2,2024/10/7,继发性甲状旁腺功能亢进发病率高,继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其存活期的重要因素,继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展,90%,血透患者患有继发性甲旁亢！,慢性肾脏病,3,期,慢性肾脏病,4,期,慢性肾脏病,5,期,3,2024/10/7,血透患者切记,SHPT,危害大,随着病情的进展，,PTH,升高，严重时可出现：骨痛、骨折、异位钙化、血管钙化、身高明显缩短的退缩人综合症、面部畸形的为,Sagliker,综合征、皮肤瘙痒等。,异位钙化,退缩人综合症,骨折,血管钙化、缺血性坏死,4,2024/10/7,Floege J,et al.Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:19481955,n=7,970,欧洲血液透析患者,21,个月,SHPT,并不是只有一个指标,:PTH,和钙、磷,与死亡率均相关,钙,PTH,磷,5,2024/10/7,随时间变化的血清碱性磷酸酶,U/L,1,1,.,Kovesdy CP,et al.Nephrol Dial Transplant 2010;25:30033011,；,2.Regidor DL,et al.J Am Soc Nephrol.2008 Nov;19(11):2193-203.,n=1,158,男性,CKD,15,（非透析）,单中心,1990.1.12007.6.30,随访到,2009.4.1,SHPT,并不是只有一个指标,:,碱性磷酸酶与,CKD,死亡率相关,Log,危险度,95%CI,-,有研究认为，,SHPT,治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于,120IU/L,2,6,2024/10/7,心血管疾病死亡率,全因死亡率,对,444,例,eGFR 60 mL/min/1.73 m,2,的患者进行前瞻性观察，中位随访期为,9.4,年,25(OH)D 10 ng/mL,25(OH)D 10 ng/mL,25(OH)D 30 ng/mL,25(OH)D 30 ng/mL,Pilz S,et al.Nephrol Dial Transplant 2011;26:36033609,SHPT,并不是只有一个指标,:,维生素,D,水平与死亡率相关,累计生存率,累计生存率,随访时间（年）,随访时间（年）,7,2024/10/7,为取得最佳效果,需综合评估，兼顾治疗,甲,状旁腺激素,磷,钙,碱性磷酸酶,/,骨,特,异碱性磷酸酶,维,生,素,D,孤立的单个指标不能反映全部情况,8,2024/10/7,继发性甲旁亢,的治疗目标,慢性肾脏病,PTH,钙,磷,3,期,35-70 pg/ml,8.4-9.6mg/dl,2.7-4.6mg/dl,4,期,70-110 pg/ml,5,期（透析）,150-300 pg/ml,8.4-10.2mg/dl,3.5-5.5mg/dl,不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标,9,2024/10/7,规范血透好处多,一般建议每周三次，每次,4,小时，即每周,12,小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡,有利于残余肾功能的维持,孙世仁等主编。,血液透析患者手册,第四军医大学出版社,2013,年,11,月第,1,版,规范血透是前提,合理治疗是基础,加强护理是保障,临床研究显示：透析频率,2,次周的患者死亡率为,2,次,/,周患者的,6,倍；透析频率每减少,1,次,/,周，死亡风险增加,40.7,10,2024/10/7,SHPT,治疗方法,内科治疗：,控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析,维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化,活性维生素,D3,：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺,选择性活性,VD,受体激动剂：选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小,拟钙剂：辅助治疗,外,科治疗：,甲状旁腺手术切除,非选择性,维生素,D,受体激动剂,HN,F,3,C,CH,3,HCl,骨化三醇,1a,25-,二羟维生素,D,3,O,H,H,O,O,H,O,H,H,O,O,H,H,O,O,H,H,O,O,H,Calcijex package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2007.,Zemplar package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2009.,Hectorol package insert.Cambridge,MA:Genzyme Corp.;2008.,Sensipar package insert.Thousand Oaks,CA:Amgen,Inc.;2010.,选择性,VDR,激动剂,拟钙剂,模拟内源性,VDR,激素,溉纯,(Calcijex,静脉,IV),罗盖全,(Rocaltrol,口服,Oral),仿制药,(,静脉及口服,IV&Oral),激素原,经由肝脏催化激活,阿法骨化三醇,/,度骨化醇,1a-,羟基维生素,D,3,/D,2,对分子的支链进行修饰,阿法迪三,One Alpha,Hectorol,帕立骨化醇,19,-,去甲,-,1a,25,-,二羟维生素,D,2,对分子的支链和,A,环进行修饰,胜普乐,(Zemplar),西那卡塞,钙敏感受体激动剂,Sensipar,Mimpara,胜普乐,（帕立骨化醇注射液）国内唯一的选择性维生素,D,受体激动剂,*在,WHO,分类中列为“拮抗甲状旁腺药物”，与维生素,D3,非同类药物,SPTH,治疗选择,溉纯,国内唯一的,VD,针剂,12,静注,vs,口服的益处：,获得,更高的药物峰值浓度,避免肝脏首过效应，,增加药物的生物利用度,避免药物与小肠上皮细胞接触，,降低高钙、高磷血症发生率,胃肠道反应小，,减轻服药痛苦，提高患者的依从性,顺应规律血透，,不会漏用错用，更适合长期治疗（每次血透结束前给药）,Reichel H,et al.Medical management of renal hyperparathyroidism.Pulse treatment with vitamin D metabolites or not?Nephrol Dial Transplant.1994;1368-1370.,静,脉治疗药,物顺应血,透,SHPT,患,者,治疗,13,2024/10/7,选择性,VD,受体激动剂,-,帕立骨化醇,一项国际、多中心研究显示：应用帕立骨化醇及骨化三醇治疗血液透析的终末期肾病患者，对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗,iPTH,达标更迅速,帕立骨化醇治疗,15,周，,iPTH,即降低,50%,；骨化三醇需要,23,周,帕立骨化醇治疗,18,周，,iPTH,即达标，骨化三醇未达标,美国一项为期,36,个月的、针对血透患者的研究，临床研究显示：对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比提高了,16%,钙磷影响更少，钙化风险更小,维生素,D,类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展,14,2024/10/7,用药原则,尿毒症患者应,避免,使用,肾毒性药物,；,若药物排泄经肾脏，应根据血肌酐和肾小球滤过率水平及时调整药物剂量，并且定期检测药物浓度，必要时减量或延长给药时间；,透析患者根据血透或腹透时对血药浓度的影响大小、药物清除情况来决定给药量及是否需要酌情补充用量；,尿毒症患者用药应当谨慎。特别是标有,“肝肾功能不全者慎用”,的药应该在医师指导监测下使用。,丁小强，邹建洲。,中国医药科技出版社,2009,年,4,月第,1,版,P15,15,2024/10/7,用药注意事项,一定要遵医嘱用药，勿自行增减用量。,应用维生素,D,（如,骨化三醇注射液,）、选择性,VD,受体激动剂（如,帕立骨化醇,）抑制,PTH,升高时忌随意停药,应用钙剂磷结合剂时注意钙片咀嚼，磷结合剂研碎后,进餐时与食物同服，才会有效果。,降压药要按时吃，定时测量、记录血压。透析时出现低血压者，透析前停服或减量服用一次降压药。,足量正确使用抗贫血药，口服叶酸、维生素,B12,、铁剂，服用铁剂后出现黑便注意与上消化道出血鉴别。,刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南,2009,年,3,月第,7,卷 第,5,期,139-141,16,2024/10/7,定期监测相关生化指标并记录,CKD,分期,血钙,血磷,ALP,(,碱性磷酸酶,),iPTH,(,全段甲状旁腺激素,),CKD 1-2,期,6-12,月,6-12,月,6-12,月,根据基线水平和,CKD,进展情况决定,CKD 3,期,6-12,月,6-12,月,6-12,月,根据基线水平和,CKD,进展情况决定,CKD 4,期,3-6,月,3-6,月,6-12,月，,如,iPTH,升高可增加频率,6-12,月,CKD 5,期,1-3,月,1-3,月,6-12,月，,如,iPTH,升高可增加频率,6-12,月,-,17,-,2013 CSN CKD-MBD,诊治指导,加强患者自我监测,体重监测,H,每次透析前定时、定秤；,12,次,/,天,原体重的,5%,尿量监测,7,点至次日早,7,点,用带刻度的量杯量取并记录，最后总结,24,小时尿量,18,2024/10/7,血管通路管理,内瘘的日常护理,保持瘘侧肢体的清洁，预防感染。,避免受压，勿提重物，勿将手枕于头下，瘘侧肢体衣袖要宽松，禁止在瘘测血压、采血、输液、戴手表等。,适当活动瘘侧肢体，促进血液循环，每日进行握捏皮球34次，10min/次。,透析结束后，穿刺点压迫1520min，弹力绷带包扎1h，24h后上热敷，2次/d，1520min/次。,嘱患者每日至少2次检查瘘管通常情况，用手摸或者听诊器检查是否有波动、震颤、血管杂音。有异常立即就诊。,刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南,2009,年,3,月第,7,卷 第,5,期,139-141,19,2024/10/7,紧急问题处理,心力衰竭,原因：多数患者因体液过剩所致；透析间期饮食无节制、劳累、情绪激动也易诱发。,预防：严格控制入量、调整饮食、充足睡眠、节制烟酒、劳逸结合、免情绪激动。,处置：立即行端坐位，双下肢下垂，有条件者给予氧气吸入，立即就诊。,出血、血肿,原因：穿刺点压迫时间短或偏移，凝血机制异常，置管处导管松动、脱出。,预防处置：穿刺点压迫松紧适宜、位置得当，压迫时间应当在,1520min,，凝血功能障碍者可适当延长压迫时间，置管者注意保,刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南,2009,年,3,月第,7,卷 第,5,期,139-141,20,2024/10/7,高钾血症,主要表现为四肢不适无力，腹痛腹泻，知觉迟钝麻木，意识障碍，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳骤停。,预防：严格限制高钾饮食，禁吃含钾高的水果，调整蔬菜的烹饪方式，及早发现早期症状及时就诊。,瘘的消失,原因：使用保护不当，低血压、动脉硬化等。,预防：注意保护，每天按时热敷，进行适当锻炼，注意随时检查，发现有闭塞、阻塞现象立即就诊。,紧急问题处理,刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南,2009,年,3,月第,7,卷 第,5,期,139-141,21,2024/10/7,目录,日常治疗护理,生活护理三要素,饮食,运动,心理调节,22,2024/10/7,低蛋白血症,体重迅速减轻,食欲差,营养不良,能量营养不良是与透析患者发病率和死亡率关联性最大的指标之一,透析患者面临的营养问题,据估计：,有,40%,左右的,5,期肾病患者存在不同程度的蛋白质,-,能量营养不良，有,10%,的患者存在严重的营养不良。,意味着：,现有的透析患者中，有一半的人证面临着营养不良的风险，需要积极的营养治疗。,谢良民主编。透析患者饮食