stemi延迟pci最佳时机

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,STEMI,延迟,PCI,最佳时机：越早越好？不，越早病变相关并发症越多且越重！,中国医学科学院 阜外心血管病医院,胡奉环 杨跃进,急性冠脉综合症（,ACS,）,心源性猝死（,SCD,）,ST,段抬高型急性心肌梗死（,STEMI,）,非,ST,段抬高型急性心肌梗死（,NSTEMI,）,不稳定型心绞痛（,UA,）,Pathophysiology of ACS,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Myocardial Infarction,Working Dx,ECG,Cardiac,Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.,Presentation,Pathophysiology of STEMI,Modified with permission from Libby Circulation.2001;104:365-372.,1,6,5,4,3,2,Management,Before STEMI,Onset of STEMI,Prehospital issues,Initial recognition and management,in the Emergency Department,Reperfusion,Hospital Management,Medications,Arrhythmias,Complications,Preparation for discharge,Secondary Prevention/,Long-Term Management,STEMI,的病理生理和治疗原则,病理生理：,治疗原则：,首选冠脉再通治疗（溶栓、,PCI,或,CABG,）恢复心肌血流和再灌注,斑块破裂,血栓形成,冠脉急性闭塞,心肌坏死,STEMI,急救：首选再灌注治疗,尽早（,12hrs,）开通,IRA,：,恢复冠脉血流（,TIMI III,级）和心肌再灌注,挽救缺血心肌，缩小梗死面积,防止左室扩大，重构,保护心功能，预防心衰,降低住院病死亡率，改善预后,提高生活质量，获得真正康复,越早越好！,方法：溶栓,PCI,，,CABG,已经大规模临床试验证实，并制订了指南,STEMI:PCI,机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟,分为四类：,直接,PCI,（不先溶栓）显著获益（,IA,）,挽救,PCI,（溶栓未通者）有获益（,IB,）,立即,PCI,（溶栓已通者）无获益有害,延迟,PCI,（溶栓后,1-7,天）获益（,IA,）,晚期,PCI (late PCI):,错过溶栓者，遭质疑,PCI,：不足和,“,副作用,”,不足：,硬件 经验的术者 价高,“副作用”：,机械挤压斑块,冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）,再灌注心肌损伤,无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）,激活血小板，激发血栓形 成，加重炎症,操作并发症（冠脉、穿刺血管和其它）,血凝功能变化？,STEMI,：立即,PCI,目的：,开通闭塞血管，防止再闭塞,预防心肌再缺血和再梗死,改善左心室功能,实际无益有害（临床试验）：,更多输血、,CABG,死亡率增加趋势（与药物和延迟,PCI,比）,LVEF,无增加（与药物和延迟,PCI,比）,原因：未服,ASA,肝素量不足（,ACT300,秒）,STEMI,：延迟,PCI,AMI,后,1-7,天,PCI,目的：防再堵、再梗和再缺血，改善左室功能,不能挽救缺血心肌，缩小梗死面积,能促进存活心肌功能恢复,有软管效应，能预防左室扩大、重构和心衰,可改善长期预后和生活质量,STEMI:,延迟,PCI,临床试验支持获益,(IA),Meta-analysis,(TIMI 4,9,10B,and InTIME-II,n=20101):,PCI(during hosp.)vs no PCI P,In-hosp.ReMI 1.6%4.5%,0.001,2yr.Mortality 5.6%11.6%,0.001,GUSTO I,US(more PCI)Canada(more med.)P,5yr.Mortality 19.6%vs 21.4%,=0.02,随机临床试验,(4,项,),也支持获益,(IA),SIAM III,GRACIA-1,CAPITAL-AMI and LPLS,我们的研究支持首次,AMI,后常规,PCI,，疗效好,“,Lyse now,stent later”,STEMI,：晚期,PCI,（,Late PCI,）,指早期（,12,小时）未溶栓和,PCI,者的延迟,PCI,TOAT,研究,:,显示,PCI,对重构不利,DECOPI,研究,(n=212),首次,Q,波,MI,，,IRA,闭塞,随机分成,PCI,（,2-15,天）,vs,非,PCI,组,终点死亡、非致命,MI,或快速室性心律失常,6,月时,:PCI,组,LVEF,高出,5%,PCI,组,IRA,通畅率高,(82.8%vs 34.2%),随访,(,平均,34,个月,),终点：,PCI,组与非,PCI,组一样,(7.3%vs 8.7%),该结果对传统“晚期再通假设”,(late open artery hypothesis),提出质疑,期盼权威性,OAT,研究结果,OAT,（,Occluded Artery Trial),试验结果,入选,:STEMI,恢复期,(2-28,天,)+IRA,闭塞,+LVEF,95%,）,慢血流率高达,18%,（绝对不能接受！）,原因：,PCI,过早（非最佳时机）,平均第,8,天（,3-28,天）,在,5,天内（,0.25,位数，,5,天）,OAT,试验：,PCI,的,“,副作用,”,AMI(ACS),过早,PCI,的风险,患者病情（躯体,+,心理）不稳定,心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）,血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈”,PCI,：易血栓形成,易远端栓塞（,EMERALD,）,易无再流（,18%,！）,易再灌注损伤,无再流现象,无再流现象（,No-Reflow Phenomenon,NRF,）,:,闭塞的冠脉再通后，无心肌组织灌注的现象，,冠脉造影,：血流慢（,TIM II,级）而无,机械梗阻和竞争血流存在,心肌组织,：灌注缺损（,MCE,）,AMI PCI,：最高,11.5%,斑块旋磨：,7.7%,斑块旋切：,4.5%,SVG,血管：,4.0%,常规,PCI,：,1-2%,No-reflow,发生率,Piana etal.Circulatin 1994;89:2514-2518,Abbo etal.Am J Cardiol 1995;75:778-782,严重心肌缺血：低血压、休克 心血管崩溃,完全,AVB,（,CV Collapse,）死亡,处理棘手：非 机械措施所能及，措手不及,预后差：住院死亡,15%,再梗率高,31%,心室扩大和心衰多（,Ito,等）,No-reflow,后果严重,Abb et al.Am J Cardiol 1995;75:778-782,No-Reflow,影响预后,Wainstein(2001):,135/4264(3.1%),No-Reflow,使,MACE,4,倍,(18.1%vs.4.6%,P0.001),No-Reflow,当时恢复血流，以后的预后仍不好,Leopold(2000):,134/2318(5.8%)TIMIII,级,In-hospital,死亡,(1.5%vs.0.14%),CK,(14.9%vs.5.9%),MACE,(15.7%vs.7%),Eeckhout,和,Kern:,实验性（,experimental,）,NRF,MI,再灌注性（,MI reperfusion,）,NRF,血管性（,angiographic,）,NRF,AMI,急诊,PCI,的无再流：可归血管性、最好归,MI,再灌注性,NRF,Galiuto,等：,结构性,NRF,：微血管结构破坏,不易改善,功能性,NRF,：微血管结构完整，其功能障碍,（痉挛、栓塞），易改善,No-reflow,分类,微血管水平血流受阻,微血管结构破坏，为结构性无再流,微血管功能损伤,痉挛，属功能性无再流,交感,N,、,ET,、,TXA2,、,5-NT,NO,、,K,ATP,微血管再灌注损伤,血小板激活,白细胞聚集,氧自由基,微血管栓塞微血栓、粥样斑块的碎片,病理生理机制,血栓性病变,ACS,（,ST,、非,ST AMI,和,UAP,）急性期（,95%,！,不是越早越好！是迟些好！,指南为何没有规定最佳时机？,未做,CRT,研究，无依据,未引起重视，认为,IIb/IIIa,拮抗剂已改善预后,只对一般（普通），不对个别,只制订原则，不注意小节,最佳时机：迟些好！,具体掌握：依患者病情和医师判断经验,要知道：延迟,PCI,，,有约,10%,的高危患者有风险！,病例,3,、,AMI 2,周复查造影血栓消失,男性,55,岁，,AMI IPW 15,天,AMI,后,3,天造影,RCA,血栓，,TIMI,血流,0,级，,LAD/LCX,未见狭窄,抗凝、抗血小板等治疗,10,天，造影,RCA,血栓消失，无狭窄病变，,TIMI III,级血流,AMI 3d,AMI 15d,AMI 3d,病例,4,、,AMI 1,月,PCI,，未发生,No-reflow,男性，,46,岁,AMI IPW 1,月,1,月造影，,RCA,激化血栓病变,PCI,顺利成功，无并发症发生,AMI1,月,病例,5,、,AMI,第,9,天，心脏破裂,刘普汗，男性，,75,岁，,07-3-17,：,STEMI(IPW),溶栓后，病情“平稳”,一周后，发作胸痛,4,小时，,ECG,无变化,第,9,天：心脏破裂（电,-,机械分离，心包填塞）,无症状,3,月,21,日入院时,痛发作时，伴出汗,3,月,24,日下颌疼,缓解,75%,时,3,月,24,日下颌疼痛,3,月,25,日无症状,小 结,STEMI,延迟,PCI,：不是越早越好,而是迟些（约,2,周）好,早、迟获益均相当，但过早风险大，迟些更安全,此原则可延伸至,ACS,临床上，可根据患者病情，特别是病变掌握,造影下的不稳定病变，必须后延，,待稳定后再行,PCI,如果病变仍不稳定，使用保护远端装置,做好抢救准备,医患等几方 共赢是共同目标！,Good luck!,谢 谢 ！,THANK YOU!,