口服前列素凯那的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,口服前列素凯那的临床应用,上海交通大学医学院附属新华医院,药剂科 李平,2012-5-21,提纲,贝前列素钠的药理特点,贝前列素钠的临床应用,前列素类物质的来源,花生四烯酸,环加氧酶,环内过氧化物,各种异构酶,前列腺素,血栓素,前列环素,前列腺素的特点,前列腺素（,prostaglandin,，,PG,）的发现史,1936,年,，,Goldblatt,和,von Euler,分别发现人,精液,中含有一种可以引起,平滑肌,及,血管,收缩的液体成分，,von,Eular,证明此物质是,脂溶性化合物,。,1957,年,Bergstorm,及其,瑞典,同事分离出两种,PG,纯品,(,PGF1,和,PGF2,),1964,年,艾里亚斯,詹姆斯,科里,用,全合成法,制备,PG,成功，这是,PG,类药物研究的重大突破。,现在，不但所有天然,PG,已能用全合成法制取，还合成出许多,PG,类似物，他们常常比天然的,PG,有更好的临床应用范围及效果。,前列腺素生理作用,PGE,和,PGF,类衍生物可使妇女,子宫,强烈收缩，可用于终止,妊娠,和,催产,。,PGE,能扩张血管，增加器官血流量，降低外周阻力，并有排钠作用，从而使血压下降；,PGE1,或,PGE2,和,PGA,能抑制,胃液,的分泌，保护,胃壁细胞,，可以用于治疗,胃溃疡,、出血性,胃炎,及,肠炎,。,PGF,作用比较复杂，可使兔、猫血压下降，却又使大鼠、狗的血压升高。,PGI2,对,血小板,功能有多种生理作用，是当前,血栓,形成药物研究的重要对象。,PGA,、,PGB,、,PGC,、,PGD,、,PGE,、,PGF,、,PGG,、,PGH,、,PGI,前列腺素类药物特点,前列地尔,Alprostadil,米索前列醇,Misoprostol,地诺前列酮,Dinoprostone,卡前列素,Carboprost,卡前列甲酯,Carboprost,Methylate,拉坦前列素,Latanoprost,前列环素,Prostacyclin,PGE1,类,PGE1,衍生物,PGE2,类,PGE2,类,PGE2,酯类,PGE2,衍生物,PGI2,类,化学结构,化学结构,化学结构,化学结构,化学结构,化学结构,化学结构,可扩张血管，抑制血小板血栓素的合成,可抑制胃酸分泌，保护胃粘膜,可收缩子宫平滑肌，浓度高时肌层细胞收缩，低浓度下平滑肌松弛,(,子宫乏力,),可收缩子宫,可收缩子宫平滑肌,用于治疗青光眼,具有抗血小板凝集作用和扩张血管作用，对冠脉有强力扩张作用,用于治疗心绞痛、心肌梗死、脑梗死,用于消化道溃疡和妊娠早期流产,用于妊娠早期流产,用于抗早孕、扩宫颈及中期引产,用于抗早孕、扩宫颈及中期引产,用于治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死,PGE2,在肺脏内合成及代谢，经动脉注入后,5min,达最大的稳定血药浓度，停止注入后,5,分钟恢复基础血药浓度。首次经过肺循环后，,60-90,被代谢，经过,氧化和,氧化后，,72h,内经尿液和粪便排出。,贝前列腺素钠,性状,20g,薄膜衣片,药理,同前列环素，本药通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸环化酶、使细胞内,cAMP,浓度升高，抑制,Ca2+,流入及血栓素,A2,生成等，从而有抗血小板和扩张血管的作用,药动学,原形药物和,-,氧化物也可以葡萄糖醛酸结合物的形式排泄,适应症,改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状,用法用量,40g,tid,po,Tmax,Cmax,半衰期,1.42,小时,0.44ng/ml,1.11,小时,贝前列腺素钠,切入点之一（方向、,评估、,选药）,WBC 5.35*109/L N%68.4%,Hb,95 g/L PLT 179*109/L CRP 15mg/L,患者夜间入院，药师查房前发现患者心电监护仪图像中,ST,段较长，,P,波不清。,经讨论，予以急查十二导联心电图，发现,P,波可见，排除房颤，主任比较后发现患者,V4,导联,T,波呈现动态变化。,药师认为患者正在使用可达龙，心电图呈现,long QT,表现，应注意药物相互作用所引起的,long QT,切入点之一（方向、评估、选药）,可达龙,0.45g/GS100ml,ivgtt,呋塞米,40mg bid,ivgtt,辛伐他汀,10mg,qn,西地兰,0.2ml iv,抗感染：急诊莫西沙星，住院升头孢吡肟,神志淡漠、痰培养：鲍曼不动杆菌（低耐药）,抗感染：升美罗培南,0.5 q12h,，此后无痰,切入点之一（方向、,评估、,选药）,患者,WBC,12.3*109/L,N%,94.5%,CRP,却始终,8mg,无发热，无咳嗽咳痰，胸片改变不明显,肺部感染重还是轻？,看血气指标,吸氧气，,PH 7.25 PCO,2,8.24kPa PO,2,11.1kPa,cHCO,3,26.7 mmol/L,TCO,2,28.6,mmol,/L,BE-0.7mmol/L,切入点之一（方向、评估、选药）,转归,咽拭子培养：,MRSA,（耐甲氧西林金葡菌）,痰培养：,MRSA,治疗：利奈唑胺,结果：死亡,呼吸先停、然后心跳停,鲍曼不动,MRSA,积累经验,死亡讨论，经验教训,菌种,革兰氏阳性菌,革兰氏阴性菌,致病原,外毒素,内毒素,热型,稽留热,弛张热,血常规,白分、中性,白分变化不明显,特殊表现,神经、精神,寒颤,挽救更多的患者,抢救了另一例休克入院的患者,切入点之二（安全、到位）,案例二,32,床患者郑某，男，,89,岁，,838036,，以“肺部感染，冠心病，急性冠脉综合征，心功能,-,级，高血压”收治入院，入院后予以头孢吡肟,+,左氧氟沙星抗感染,切入点之二（安全、到位）,患者好转不明显,血象：,WBC 7.6*109/L N%77.2%,Hb,89 g/L PLT 126*109/L CRP 11mg/L,胸片：两肺纹理增多，右下肺炎症,内毒素,45.53pg/ml,1-3-D,葡聚糖,5 pg/ml,第一次会诊：碳氢霉烯类（泰能）,0.5 q8h,两周后内毒素,1.9 pg/ml,1-3-D,葡聚糖,24.93pg/ml,，痰培养：白色念珠菌,第二次会诊：氟康唑,0.1,qd,po,切入点之二（安全、到位）,患者肺部感染体征明显好转,医师诉患者近日肌红蛋白指标出现异常，指标逐渐升高，但其他心脏指标,CK-MB,、肌钙蛋白、心电图均无明显变化，临床难以解释，遂邀药师寻找原因,日期,MYO,ng,/ml,EKG,1103,34.80,1110,56.00,房颤，,ST-T,变化，左心室高电压,1118,221.30,ST,、,、,aVF,水平压低,0.5mm,，左室高电压,1119,138.10,1120,139.10,1121,163.50,1122,235.50,1124,378.80,1124,251.20,1125,219.90,1130,39.80,1206,36.20,ST-T,变化,1109,心电图,1117,心电图,1124,心电图,切入点之二（安全、到位）,辛伐他汀,VS,氟康唑的相互作用,老年他汀类肌肉、肝肾损害的临床表现,处理的技巧？,之后患者解稀便，次数较多,粪便培养：光滑念珠菌（氟康唑中敏）,第三次会诊：制霉菌素,po,为什么？,转归：十余日后出院,切入点之三（抓本质、清思路）,患者杨某，男，,82,岁，,671567,，,2009,因尿液浑浊,2,天，导尿管不畅伴尿液外漏,1,天入院,诊断：尿路感染、尿潴留、肺部感染、冠心病、心律失常、心功能,-,级、高血压（,2,级，极高危）、脑出血后遗症、继发性癫痫、前列腺增生,因患者高龄，基础疾病多，多次感染，,2,次病危送入,ICU,插管抢救，目前长期卧床于老年科监护室，气管切开后，面罩置于气切处长期供氧，长期鼻饲管进食，长期置导尿管导尿，,PICC,置管，痰培养反复提示：铜绿假单胞菌优势生长且泛耐药，考虑为定植,11.19-12.5,肺部感染加重及癫痫发作,11.19,起患者出现气促、咳黄脓痰，伴发热，最高达,38.5,（腋温）；,查体：双肺呼吸音粗，可及湿罗音，未及哮鸣音，双下肢无浮肿。,11/16,痰培养结果回报：,铜绿假单胞菌优势生长，泛耐药，仅多粘菌素敏感。司徒氏普罗菲登斯菌优势生长,11/19,胸片示：心影增大，两肺纹理增多。,11/20,血常规：,WBC,：正常，,N%,：,74,，,pro-BNP,：,263.3pg/ml,，,11/20 D-D,二聚体：,0.53mg/l,。,11/20,丙戊酸血药浓度：,22.2ug/l,（,50-120ug/l,）。,患者出现癫痫发作，将丙戊酸剂量由原来,400mg,鼻饲,tid,调整为,500mg,、,400mg,、,400mg,，鼻饲,tid,。,经过三天治疗后，患者咳嗽、咳痰虽有所好转，但仍伴发热，最高达,37.8,（腋温），仍有上半身肢体及躯干阵发性轻微小抽动。,11/23,胸片：慢支伴两肺感染，两上肺少许泡性气肿，两下肺被动性肺不张。,11/22,丙戊酸血药浓度：,31.8ug/l,。增加丙戊酸给药剂量后，不仅癫痫未予控制，其血药浓度仍低于正常范围。,如何处理？,治疗后好转,心血管系统：地高辛片,0.1250.25mg,、地尔硫卓缓释片（恬尔新）,30mg,tid,、单硝酸异山梨酯缓释片、速尿、螺内酯片、西洛他唑片,0.1 bid,呼吸系统：二羟丙茶碱,0.25qd,、氨溴索（兰苏）,30mg bid iv,神经系统：丙戊酸钠,消化系统：奥美拉唑针（奥克）,40mg iv,，雷贝拉唑肠溶片,10mg,qn,，曲美布汀（舒丽启能）,10mg,tid,，多潘立酮（吗叮啉）,10-20mg,tid,，开塞露,泌尿系统：甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）,4mg,qn,酒石酸托特罗定（舍尼亭）,2mg,qd,呋喃西林（,1,：,5000,）膀胱冲洗,病情反复,2011,年,3,月期间患者近日痰培养再次示：,司徒氏普罗威登菌、大肠埃希菌,ESBL(+),，泛耐药铜绿假单胞菌,尿培养示：铜绿假单胞菌（低耐药）,感染为何复发？如何处理？,氨曲南,2.0 bid,ivgtt,1113-1116,美罗培南,0.5 q8h,ivgtt,1119-1121,(,丙戊酸钠片,0.4,tid,po,),头孢哌酮舒巴坦,3.0 q8h,ivgtt,(,德巴金口服液,12.5ml,tid,),切入点之三（抓本质、清思路）,停用舒丽启能（马来酸曲美布汀），继续使用吗叮啉,停用雷贝拉唑,使用头孢美唑,医师接受上图的机制分析并全部采纳了用药建议，患者反流症状迅速好转，几乎无痰无啰音，可连续,1,周不用吸痰，验证了上述病情分析图,转归：,2012,仍在院，近期导尿管絮状物，臭味，尿培养：粪肠球菌（,D,群）,+,铜绿假单胞菌（泛耐药）,药师会诊：青霉素,320,万,U bid,ivgtt,好转,尿培养：粪肠球菌转阴，铜绿仍存在,小结,熟练掌握老年感染性疾病特点,积极主动深入临床，积累经验,把握大局、正本清源、胆大心细,做好医患沟通的桥梁,迎难而上，注意风险控制，避免纠纷,谢谢！,