内分泌性(激素性高血压)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌性(激素性高血压),特征,病史,年龄200/120mmHg,儿茶酚胺,促进钾进细胞,肾素、醛固酮分泌,原醛,继醛,肾素瘤,假性醛固酮增多,血钾,酶缺乏,肾性,最常见，肾实质或肾小球疾病，有慢性或急性肾炎、糖尿病或痛风肾病、胶原血管疾病、多囊肾和肾积水。,尿常规中蛋白质、红细胞及其相差镜下变形率、白细胞、各类管型、尿比重。,尿培养与细菌计数。,血肌酐与血尿素氮，肌酐清除率。,肾影像检查(肾超声波，CT等）,内分泌激素检查为继醛的表现,肾血管性高血压,少见，多为肾动脉主干或大分支的狭窄（先天性、胶原血管病、动脉粥样硬化等）。,肾血管Doppler检查肾血流。MRA或CTA,肾血管造影检查。,内分泌激素检查为继醛的表现,嗜铬细胞瘤的筛查,临床线索,阵发性发作症状有典型的三联症即头痛、出汗、心慌。突然发作，持续几分钟到几小时。少见焦虑和手抖、胸腹痛、无力与消瘦。,高血压病人服用受体阻滞剂后血压升高，服用受体阻滞剂后出现明显低血压,血压极不稳定提示本病的可能。,嗜铬细胞瘤的筛查,大约20%的成人患高血压 而高血压人群中仅0.1%-0.2%为嗜铬细胞瘤,10%并无血压升高,10%为双侧性，,10%为肾上腺外，,10%为腹腔外，,10%为恶性，,10%为家族性，,10%为儿童。,家族中有本病或多发性内分泌腺瘤者。,排尿或膀胱胀尿时出现头痛、出汗、心慌。症状，无痛性肉眼血尿伴高血压者提示膀胱嗜铬细胞瘤可能性，应予膀胱镜确诊。,严重高血压对常规药物有抵抗。,高血压病人伴位置性低血压者提示本病。,生化诊断,24h尿，或发作后2h尿，测儿茶酚胺(CA),去甲肾上腺素（NE）,肾上腺素（E）,甲氧基肾上腺素（ME）,甲氧基去甲 肾上腺素（NME）,多巴胺,血浆儿茶酚胺，测基础值与发作时值。正常人基础值NE200-400pg/ml，E 20-60pg/ml。,大多数本病病人NE+E总和2000pg/ml。正常人NE与E总和上限1000pg/ml。,正常人躯体应激（外伤、手术、直立、寒冷、脱水、焦虑、疼痛）可激活交感肾上腺系统，NE+E值可达1000-2000pg/ml，需与本病鉴别。,生化诊断,生化诊断,高血压发作期间或高血压期间，血样本的NE+E值如果正常，是十分有意义的阴性结果。高血压期间的血浆和尿CA正常，本病的可能性较小。,时段尿CA测定比时点血CA测定效果更好。,生化诊断,clonidine抑制试验,clonidine抑制试验的适应症 当血浆NE/E的总值在1000-2000 pg/ml时才作此试验。,方法 口服0.3mg clonidine,2次抽血：0与3h。判定：无嗜铬细胞瘤者，血NE应该下降到500pg/ml；NE不能下降者为阳性。敏感性较好，但特异性稍差。,定位诊断,肾上腺CT，MRI或MIBG显像。,CT敏感。MRI类似CT，且可发现肾上腺外的嗜铬细胞瘤。,MIBG(间碘卞胍），能被有功能的嗜铬细胞摄入而显像。特异性最高，达98%，但敏感性比CT/MRI低,MIBG对肾上腺外的肿瘤、转移和复发肿瘤的诊断特别有用,腹部超声敏感性不如CT和MRI。,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而,抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。,临床表现为高血压和低血钾综合征群。在高血压患者中占到近10%。,继发性醛固酮增多症：血容量减少或肾脏缺血等原因引起,肾素-血管紧张素系统活动增强,，,导致继发性醛固酮分泌增多。,distal tubules,Na,+,absorption,K,+,excretion,renin,Adrenal,zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective,blood,Volume,BP,atrial,natriuretic,Peptide,ANP,Hyperkalemia,Hyponatremia,ACTH,ASF,Effective blood volume,Bp,distal tubules Na,+,Prostaglandin,-,adrenergic stimulate,醛固酮分泌的调节,(),肾小球旁细胞,(),(),(),(),(),(),(),(),(),angiotensin II,angiotensin I,(),(),肾上腺醛固酮瘤 65%85%,(aldosterone-producing adenoma,APA),特发性醛固酮增多症 1540%,(idopathic hyperaldosteronism,IHA),糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA),原发性肾上腺皮质增生 1%,(primary adrenal hyperplasia,PAH),产生醛固酮的肾上腺癌 1%,(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma),产生醛固酮的异位肿瘤,(aldosterone-secreting ectopic tumor),原发性醛固酮增多症的类型及发生率,1、高血压：主要和早期的表现。一般不呈恶性经过。BP：170/100mmHg左右,早期：,高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制,第二期：,高血压、轻度低钾,第三期：,高血压、严重低钾肌麻痹,临床表现,In recent studies,only a minority of patients with PA,(937%)hadhypokalemia,Half the patients with an APA and 17%of those with IHA had serum potassium concentrations less than 3.5mmol/liter,Thus,the presence of hypokalemia has low sensitivity and specificity and a low positive predictive value for the diagnosis of PA.,J Clin Endocrinol Metab,September 2008,93(9):32663281,1）低血钾：多数为持续性低血钾(23mmol/L)。,2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。,3）碱血症：血pH值和CO,2,CP为正常高限或略高于正常。,4)24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡,5)尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.0101.018)而减低。,实验室和其他检查,6)尿钾：,正常：当血钾 3.5 mmol/L时，尿钾 25 mmol/24h,肾性失钾:血钾 25 mmol/24h;,或者血钾 3.0 mmol/L，尿钾,基础值,33%,，升辐超过正常人,),。原因：对,AngII,敏感性增强。,APA和IHA的鉴别诊断,B超：显示直径1.3cm腺瘤,CT：显示直径1cm腺瘤,放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相,肾上腺血管造影:通过造影,可测两侧肾上腺血管内醛固酮,含量,对诊断价值较大。,影像学检查,CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,J Clin Endocrinol Metab,September 2008,93(9):32663281,Case Detection,Diagnosis,and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,3)Liddle综合征,又称假性醛固酮增多症,常染色体显性遗传性疾病。肾单位远端上皮细胞钠通道EN,a,+,C(endothelial Na,+,Channel)处于异常激活状态,钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管N,a,+,-K,+,交换增加，K,+,排除过多，造成低钾血症。细胞内钾外流，H,+进入细胞内，形成代谢性碱中毒。低钾与低镁常同时存在。容量扩张抑制肾小球旁器合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使肾小球皮质球状带分泌醛固酮减少。ENa,+,C对Amiloride（氨氯吡咪）敏感,。Amiloride 和Triamterene可以特异性阻断EN,a,+,C，使N,a,+,的重吸收减少，过高血容量和血压下降。低钾血症得以纠正。,（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症,1).分泌肾素的肿瘤：,（1）肾小球旁细胞瘤,（2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤,2).继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多,(1)恶性高血压,(2)肾动脉狭窄,(3)一侧肾萎缩、结缔组织病,Thank you,