急性冠脉综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠状动脉综合征,浙江大学医学院附属第一医院,中华危重症医学杂志（电子版）,陆远强,定 义,急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）,是指一组心血管急危重症,主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉血流突然减少甚或中断,心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常,定 义,临床上，ACS包括：,不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）,非ST段抬高型AMI,ST段抬高型AMI,心脏性猝死,机 制,ACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及破裂与否,尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最易引发ACS,机 制,ST段抬高与非ST段抬高型ACS发病机制有所差异,在ST段抬高型ACS，形成以纤维蛋白为主的,红色血栓,，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓,在非ST段抬高型ACS，形成以血小板为主的,白色血栓或血管痉挛,所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓,危险度分级,对于非ST段抬高型ACS，危险度分级如下：,高危者：48小时内反复发作静息性心绞痛，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间20分钟，发作时ST段改变0.1 mV，肌钙蛋白T或I升高,中危组：1个月内出现的静息性心绞痛，但48小时内无发作者，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间20分钟，发作时ST段下移0.1 mV，肌钙蛋白T或I正常或轻度升高,低危组：初发、恶化劳力性心绞痛，胸痛持续时间20分钟，发作时ST段下移0.1 mV，肌钙蛋白T或I正常,当某1档组内各指标不一致时，应按危险度高的1组归类,如有陈旧性心肌梗死史，危险度应上调1级,危险度分级,此外，以下指标预测非ST段抬高型AMI或UAP继发心血管事件危险的价值亦高：,年龄65岁,至少并存3种或以上冠心病公认的危险因素,既往冠心病史,ST段明显下移,近24小时内至少有2次心绞痛发作,近1周内有服用阿司匹林史,血清心肌标志物，尤其是肌钙蛋白T或I升高,血浆纤维蛋白原升高,血中超敏C-反应蛋白（hs-CRP）升高,危险度分级,对于ST段抬高型AMI，危险度分级如下：,如持续胸痛，或既往有AMI、冠脉介入治疗史者，血清心肌标志物（尤其是肌钙蛋白T或I）显著升高，广泛ST段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或严重心律失常，均属高危组,否则，属中、低危组,Killip分级（泵衰竭）,I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率05%,II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但20 mmHg，心排血量轻、中度降低，病死率1020%,III级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（20 mmHg），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率3540%,IV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率8595%,治疗对策,ACS患者的早期治疗，治疗总则包括：,减少梗死心肌的坏死面积,预防主要心脏性并发症的发生,防止心室颤动（VF）的发生，若有室颤，应尽早快速除颤,治疗对策,对于UAP或非ST段抬高型AMI，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要,对于ST段抬高型AMI，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命,对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏,常规措施,绝对卧床休息,吸氧,心电、血压及血氧等监测,建立静脉通路,饮食和通便,禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食,使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰,若收缩压90100 mmHg，舌下含服或气雾喷入硝酸甘油,立即行12导联心电图,若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏,镇 痛,吗啡：35 mg静注，每5分钟可重复，总量不宜超过15 mg,哌替啶：50100 mg肌注或静注，每4小时可重复,副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制,若出现呼吸抑制，可每隔3分钟静注纳洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗之,再灌注治疗,溶栓治疗,静脉内溶栓,冠状动脉内溶栓,可选用以下药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等,再灌注治疗,介入治疗,经皮腔内冠脉成形术（PTCA）,同时可施行冠脉支架术（STENT）,急诊冠脉旁路移植术（CABG）,硝酸酯类,硝酸甘油,AMI患者只要无禁忌证通常使用静脉使用硝酸甘油2448小时，然后改用口服硝酸酯类制剂,静脉泵注射：10 g/min开始，每5分钟增加5 g/min，增至症状控制、血压正常者收缩压降低10 mmHg或高血压患者收缩压降低30 mmHg，最大剂量可达200 g/min,持续静脉使用硝酸甘油开始24小时一般不会产生耐药性，24小时后若疗效减弱或消失，可增加剂量,副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等,禁忌证：AMI合并低血压（收缩压90 mmgHg）或心动过速（HR100次/分）,下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用,硝酸异山梨酯注射液，ISDN,异舒吉,单硝酸异山梨酯注射液，ISMN,鲁南欣康,抗血小板聚集,阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg，以后每日50100 mg,氯吡格雷（波立维）：,选择性抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化,初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次,血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂,如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，有更强的抗血小板作用,出血倾向患者（特别是胃肠道和眼内出血）慎用,严重肝功能损害、活动性病理出血患者禁用,抗凝治疗,普通肝素：,先以80 U/kg的负荷量静注，继以1518 U/（kgh）的剂量维持；或皮下注射500010000 U，每12小时1次,每6小时监测APTT和调整用量，使APTT在正常对照1.52.3倍范围内,低分子量肝素钠：,无需实验室监侧,每次120 IU/kg，每12小时1次，腹壁皮下注射，最大剂量为10000 IU/12h,至少用药6日，必要时还可延长,常见副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症,如遇本品过量引起的出血，可用鱼精蛋白拮抗,他汀类调节血脂药物,此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉积，抑制炎症，稳定斑块,氟伐他汀（来适可）：每日2040 mg，每晚顿服,辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，最大剂量每日40 mg,阿托伐他汀（力普妥）：每日1080 mg，每晚顿服,有肝病史或大量饮酒者，应注意不可解释的弥漫性肌痛、肌紧张/肌无力及肌酸磷酸激酶显著升高（肌溶解），严重肾衰者慎用,-受体阻滞剂,该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效,在无禁忌证的情况下，应及早常规应用,禁忌证：心率60次/分；动脉收缩压100 mmHg；中、重度左心衰竭，Killip分级在III级以上；II、III度房室传导阻滞或PR间期0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。,病情危急时，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，可静脉使用：,艾司洛尔：0.050.2 mg/（kgmin），静脉泵或静滴维持,美托洛尔：每次5 mg，缓慢静注，隔5分钟可再给12次，继以口服维持,口服剂量：,阿替洛尔：每次6.2550 mg，口服，每日2次,美托洛尔（倍他乐克）：每次12.550 mg，口服，每日23次,用药需严密观察，使用剂量必须个体化,心肌营养治疗,葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK）,ATP和辅酶A,维生素C,1，6-二磷酸果糖,控制危险因素,戒烟,控制体重至理想体重,坚持每天锻炼,进食低脂饮食,控制血压，使之低于13085 mmHg,糖尿病病人严格控制甘油三酯水平,控制胆固醇水平，使LDL100 mgdl，HDL40 mgdl,谢 谢！,