内分泌系统治疗篇核医学

,温州医学院核医学教研室 李焕斌,Titel,text,second level,third level,68,放射性核素治疗,Radionuclide Therapy,患者胡某，女性，25岁。,症状：,典型高代谢症群。,体征：,甲状腺明显肿大（重量估计约,280克），轻度眼突，心率118,次/分，手震颤（+），,Wt 46 kg,实验室检查：,T,3,、T,4,增高，,TSH,降低。,病人临床诊断？,临床治疗方法有哪些？,核医学可以治疗吗？,131,I(,131,碘）,131,I,治疗,Graves,病,原理,甲状腺选择性摄取,131,I,；,Graves,甲亢患者甲状腺 摄取,131,I,超过正常。,131,I,在甲状腺的有效半衰期平均为3,.5-4.5,d,。,131,I,发射,射线在组织中的射程平均1,mm，,最长,2.2mm，,既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。,甲状腺组织可以受到,131,I,射线的,交叉火力,照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。,因此，只要,131,I,剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。,131,I,“,不见血的手术刀,”,Graves,甲亢患者,抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者或无效，或用抗甲状腺药物（,ATD),治疗后多次复发，或手术后复发的青少年,Graves,甲亢患者,适应证,Graves,甲亢伴白细胞或血小板减少,ATD,致肝损患者,Graves,甲亢伴房颤、桥本甲亢的患者 有效半衰期大于,3,天 功能自主性甲状腺瘤伴甲亢,禁忌证：,妊娠或哺乳患者,严重,肝、,肾功能不全者,急性心肌梗死患者,高热、严重感染,131,I,治疗前准备,禁用影响甲状腺摄取,131,I,的药物及食物,测定甲状腺,131,I,摄取率；测定甲状腺,激素和,TSH,水平,进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲,状腺重量,治疗方法,131,I,治疗剂量的确定,固定剂量法,简单易行、疗效高，早发甲低率高。,推荐剂量：,278-370,MBq(7.5-10,mci),计算剂量法,计划量（,MBq,或,Ci/g,）,甲状腺重（,g）,131,I,治疗量=,甲状腺,131,I,最高（或24,h),摄取率（%）,计划每克甲状腺,131,I,活度根据甲状腺大小和病情确定:,7,0-100,Ci(2.6-3.7MBq),之间,决定剂量因素,甲状腺大小、质地,131,I,在甲状腺内的有效半衰期,年龄,病程,是否使用抗甲状腺药物治疗,个体敏感性,手术与否,131,I,应空腹口服，服,131,I,后两小时,方可进食，以免影响吸收。,给药方法,131,I,治疗后的注意事项,注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。,病情严重者，服,131,I 2-3,天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。,勿揉压甲状腺。,2周内禁用含碘食物与药物。,服治疗量,131,I,后，女病人,12,月内避孕。,3,、,6,月随访,辅助用药和综合治疗,（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与,肾上腺素能受体阻断剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时使用糖皮质激素类药物； 一旦甲状腺激素水平降至正常即 给予甲状腺激素,疗效评价和随访,显效时间,开始显效时间：,2-3周,明显显效时间：,2-3月,，部分病人,6,月,痊愈：,甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常,好转：,症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常,无效：,症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低,复发：,达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高,甲低：,出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低,TSH,升高,疗效评价的标准,总体疗效评价,一次治愈率：,50%-80%,有效率：,9,0%,以上,无效率：,2-4%,复发率：,1-4%,随访,时间：治疗后,2-3月,开始随访,指标：症状体征改善情况,检测血清甲状腺激素水平,TSH,水平等,患者胡某，女性，25岁，病史6年 。,症状：,典型高代谢症群。,体征：,甲状腺明显肿大（重量估计约,280克），轻度眼突，心率118,次/分，手震颤（+），,Wt 46 kg,实验室检查：,T,3,、T,4,增高，,TSH,降低。,既往治疗：,抗,甲状腺药物，含碘中药。,病例分析,131,I,治疗前,131,I,治疗后,症状：,高代谢症状消失。,体征：,甲状腺缩小至正常，眼突改善心率72次/分，手震颤（-），,Wt 53,k,g,。,实验室检查：,T,3、,T,4、,TSH,均恢复正常。,患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320,g。,T3,T4,TSH,131,I,治疗后,再次治疗指征：,经第一次,131,I,治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈，或有疗效但又复发者。间隔3-6个月,再次治疗剂量：,无明显疗效或加重者可增加剂量；,有疗效未愈者减少剂量,重复治疗,治疗反应及处理,早期反应及处理：,2周内出现的反应为早期反应,1 全身反应：对症治疗,2 局部反应：持续一周左右可自行消,退，不需特殊处理。,3,甲状腺危象,原因：,对甲状腺细胞的直接破坏，与,剂量成正相关；个体敏感性,处理：,严格掌握适应证，准确计算剂量,及时予,甲状腺激素,替代治疗,晚期反应 甲状腺功能低下,早发甲低：,治疗后一年内发生的甲低,晚发甲低：,一年后发生的甲低,原因：不清楚,与甲状腺接受,131,I,剂量的大小无关，且始终以每年2%-3%的比例递增,非,131,I,治疗所特有，自身免疫功能有关,处理：,早期发现，及时,甲状腺素,替代治疗,手术：复发，并发症多。,内科,：,疗效肯定、安全、很少引起持久性,甲低；疗程长、易复发、过敏反应,、肝功能损害、,WBC,下降。,131,I：,疗效好、简便安全,、,并发症少、费,用低；永久性甲低。,总结,各种治疗方法优缺点：,“,131,I,可能是治疗甲亢成本效益最高,的方法。不久的将来，常用的甲状腺,部分切除术将成为历史,”,-,David Cooper,，,JAMA,，,1998.,131,I,治疗甲亢是核素治疗学最古老、最,成熟、应用最广的典范性治疗方法。,131,I,治疗分化型甲状腺癌,131,I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,131,I,分化型（,DTC）,甲状腺乳头状癌,滤泡状癌,混合型癌,髓样癌,未分化癌,甲状腺癌病理,DTC,最佳治疗方案:,1,.,手术,2,.,131,I,去除,3,.,甲状腺激素替代治疗,复发率最低，死亡率较单一,手术治疗降低3.8-5.2倍。,分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受,TSH,的刺激。,刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。,反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。,131,碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理,DTC,摄取碘，利用,131,I,发射出的,射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的,。,适应证,不能手术切除或手术后的残留病灶、复发和转移病灶具有摄碘功能的,DTC,患者,适应证与,禁忌证,妊娠期和哺乳期妇女而不愿,终止妊娠者。,甲状腺手术后创面未愈合者,肝肾功能严重损害,WBC,10g/L,一次未治愈可再次治疗，直至所有转移灶消失,两次治疗间隔时间一般应3月,确定,131,I,剂量原则同前,重复治疗,131,I,去除残留甲状腺组织,注意事项,1 减少复发率及死亡率。,2 提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转移灶。,3 方便随访：提高,Tg,对复发和转移灶的检出。,4,131,I,治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案。,131,I,去除甲状腺治疗的意义,1 尽量切除原发灶及正常甲状腺组织,以减少,131,I,的用量,2 忌含碘食物及药物4周。,3 停甲状腺激素4-6周，通过监测确认,TSH,升高，可行,131,I,去除。,4 常规查血常规、肝、肾功，,X,光胸片,及,ECG。,5 测血清甲状腺激素,、,TSH、,Tg,、,TgA,及吸,131,I,率,，,常规行甲状腺显像。,去除残留组织注意事项,1 强的松预防和缓解治疗时可能出现的,局部水肿。,2 给药：一般给予3.7,GBq,的,131,I，,残留,过多超 过一叶），吸,131,I,率30%时可,酌情减量。,3 如有功能性转移灶存在，可按转移灶,治疗的原则处理。,治疗方法,患者护理,1,服,131,I,后多饮水，勤排尿，以减少全,身及膀胱的辐射剂量。,2,口服,Vit,C，,促使唾液分泌排泄。,3,服用甲状腺激素替代治疗作用纠正,甲低；抑制体内,TSH,分泌。,副反应和并发症及其处理,头昏、恶心、呕吐、食欲不振：,对症治疗,腮腺炎：,通过嚼咬,VitC,、,饮用大量液体或,进食酸性食物减轻反应,。,颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：,激素治,疗（口服或静脉）,近期副反应,放射性肺炎或肺纤维化,骨髓抑制：少见,影响生育力及后代的问题,尚未见报告,远期并发症,1 有专用隔离设施，污物贮存和排放,设施的病房中进行,2 住院期间病员的小便及排泄物应,按卫生防护要求处理后排入专用,污物贮存池内。,3 待体内放射性达到,370,MBq,(10mci),以下时才能解除隔离和出院,放射防护问题,甲状腺癌颈部、肺门淋巴结转移第1次治疗,病例分析,第2次治疗,第,3,次治疗,甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结转移 第1次治疗,第2次治疗,第,3,次治疗,放射性核素内照射的优点：,生物靶向性,一、原理,放射性药物可以选择性浓聚在骨转移灶部位，利用其发射的,射线对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛作用，缩小转移灶，防止病理性骨折，提高患者生活质量。,二、放射性药物,1,153,钐-乙二胺四甲撑膦酸（,153,Sm,-EDTMP）,2,氯化,89,锶（美他特龙，,89,SrCl,2,）,3,186,Re-HEDP,和,188,Re-HEDP,三、（一）适 应 证,1 经临床及全身骨显像确诊的骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨转移患者，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影,2 骨转移肿瘤患者骨痛剧烈，镇痛药无效，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影,3,WBC3.5,10,9,/L，Plt80,10,9,/L,（二）禁 忌 证,1 骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈,空泡的患者,2 严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者,3 经放疗及化疗后血象异常降低且恢复不,佳的患者,四、疗效评价,疼痛缓解出现时间为12周左右,疼痛缓解率达80%以上,骨转移病灶缓解率达30%左右,疗效持续时间13个月,乳腺,癌骨转移治疗前后对比,骨转移癌前后对比,其它核素治疗,肾上腺嗜铬细胞瘤的,I,131,-MIBG,治疗,P,32,治疗血液疾病,放射性核素敷帖治疗,核素介入治疗,Sr,90,Y,90,治疗前列腺增生,放射性粒子植入治疗,锝（,99,Tc,）,亚甲基二磷酸盐（云克）治疗类风湿,性关节炎,抗甲状腺药物治疗（,Anti-thyroid drugs, ATD,）,（1）,硫氧嘧啶类,甲基硫氧嘧啶（,methyl,thiouracil, MTU,）,丙基硫氧嘧啶（,propyl,thiouracil, PTU,）,（2）,咪唑类,甲巯咪唑（,methimazole, MMI,tapazole,）,卡比吗唑（,carbimazole,甲亢平）,(1) 作用机理,1）抑制甲状腺过氧化物酶的活性。,2）抑制碘化物形成活性碘。,3）影响酪氨酸残基的碘化。,4）抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨,酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。,5）,PTU,在外周组织还可抑制5-脱碘酶，从而阻止,T,4,转变为,T,3,。,