心律失常治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常治疗进展,天津市人民医院,刘克强,一、心率管理,心率和高血压,心率过快预测高血压患者死亡,基线心率每增加,10,次,/,分，高危患者心血管终点事件风险增加,22%,（,VALUE,CI1.18-1.27,P,0,0001,）,3234,例中年男性高血压多中心、随机、开放、对照研究，,4.2,年随访，美托洛尔较利尿剂总死亡率降低,22%,，心血管猝死事件明显减少,心率与慢性心衰,SHIFT,试验：心血管死亡、心衰恶化住院风险较安慰剂降低,18%,，生活质量评分显著提高，左室收缩末容积指数显著降低（,-0.9ml/m2,伊伐布雷定与,受体阻滞剂比较有以下作用：无负性肌力和负性传导作用；延长心室充盈时间；不影响血压；对冠脉和外周动脉无收缩作用；不影响糖脂代谢。,心率与稳定冠心病,两项试验（,INITIATIVE,：入选,939,例,ASSOCIATE,：入选,889,例,),证实：伊伐布雷定用于稳定冠心病抗心绞痛效果不劣于,受体阻滞剂,ASSOCIATE,为在,受体阻滞剂基础上加用伊伐布雷定可使平板运动时间延长,心率与房颤,节律控制可以有效改善心功能，减少血栓栓塞并发症，但临床试验证据提示在一些人群其并不优于心率控制,目前指南推荐年龄较大、症状较轻者 首选心率控制,宽松抑或严格心率控制尚无定论,目前指南推荐年龄较大、症状较轻、心功能较好（,LVEF,40%),实行心率宽松控制,二、介入技术,左心耳封堵预防房颤相关卒中,PROTECT-AF,研究使用,Watchman,封堵器,5,年随访，心血管死亡、系统性栓塞预防率与华法林相当但出血发生率明显降低,AMPLATZER Cardiac Plug,封堵器在欧洲前瞻性研究显示卒中发生率降低,65%,，其他封堵器如,Amulet,、,CARDIA,、,Coherex,、,LAmbre,、,Occlutech,、,PFM,、,Sideris IRP,也正在研究中。,三维标测,+MediGuide,导航系统,三维标测基础上，采用标测导管上的传感器接受电磁定位信号经,MediGuide,计算导管位置和方向，实时显示在患者,x,光图像上，使定位更精确同时减少曝光时间,射频消融导管改进,压力感知功能导管（,ThermCool Smart Touch,压力感知盐水灌注消融导管、,TactiCath,导管系统）实时监测导管头端与心肌贴靠情况，减少了操作时间并降低并发症,新型盐水灌注导管（,Thermocool SF,）为头端多微孔，是盐水均匀灌注，提高消融成功率,冷冻球囊,经该球囊可使多次射频消融环肺静脉隔离术改为液氮冷冻，一次完成,减少血栓、心肌穿孔等并发症，缩短手术时间,新型起搏器,无导线植入式,VVI,起搏，整个装置植入右心室，起搏器长,24mm,外径仅相当于,20F,容积,0.75ml,，预期寿命,7,年,植入技术简单减少曝光时间，避免了传统的嚢袋和导线感染等并发症,抗核磁起搏器,Medtronic,和,Biotronic,公司产品,新型,ICD,穿戴式，可作为过渡期使用，但只能除颤不能转复心律,皮下埋藏式,ICD,，避免了电极导线置入心腔并发症如血、气胸，感染，出血，心包填塞等。适于年轻患者一级预防，室颤发作次数较少或原有,ICD,感染等，不能用于室速转复,左室四极电极导线和最佳起搏位置,非缺血心肌病,LBBB,者左室侧、后壁起搏较好；缺血心肌病非,LBBB,者起搏位置变异大。偏左室心尖部起搏最差且研究证实增加死亡率。,增加电极数使起搏极性的匹配增加，其好处为：减少膈肌刺激，降低起搏阈值，利于寻找最佳起搏位置，减少电极脱位,CRT,的本质是改变左室收缩的不同步，左室最佳起搏部位的选择最为重要，需要多种手段评估,新版器械治疗指南将,QRS150ms,和,LBBB,阻滞图形限定为,I,类适应症。,NYHA I,级、窄,QRS,但左室收缩不同步以及心动过缓作为潜在适应症进行研究,肾交感神经消融,经导管肾交感神经消融治疗顽固性高血压，有研究证实此治疗尚可减少该类患者房颤的发生率,经尿道、输尿管肾盂交感神经消融,三、抗心律失常药,多通道阻滞剂应用,胺碘酮及衍生物,多通道阻滞,阻滞晚钠电流，延长复极后不应期，不减慢传导速度,用于房性心律失常尤其是房颤的转复和室率控制及大多数室速和顽固性室颤,决奈达隆,其他：,阿齐利特、伊布利特、多菲利特、索托洛尔、塞利瓦隆（非碘化的香豆酮衍生物）,心肌特异性或选择性治疗药物,雷诺嗪,-,阻滞心房或心室肌晚钠电流,维纳卡兰,-,心房肌,I,kur,通道阻滞剂,罗替戈汀,-,细胞间缝隙连接蛋白修饰剂,近期房颤转复药物,胺碘酮：,5mg/kg iv.50mg/hr.,维持，副作用有低血压、心动过缓、角膜色素眼、延迟转复,氟卡胺：,2mg/kg iv,或,200-300mg po.,器质心脏病应警惕，引起,QT,延长，,QRS,增宽等,可转为房扑、,1:1,传导增加室率,伊布利特：,1mg10,分钟静推,10,分钟后可重复该剂量，副作用有,QT,延长和,Tdp,普罗帕酮：,2mg/kg iv 10,分钟以上，,450-600mg po.,器质心脏病应警惕，引起,QT,延长，,QRS,增宽等，也可转为房扑、,1:1,传导增加室率,维娜卡兰：,3mg/kg iv 10,分以上，,15,分钟后,2mg/kg iv 10,分以上,四、口服抗凝药,非瓣膜病房颤的抗凝治疗,华法林：仍有重要地位，根据基因型指导治疗并无优势；,PT-INR,仍是重要指标；华法林早期其抑制蛋白,c/,蛋白,s,（抗凝因子）作用强于抑制凝血因子，即早期有促凝作用。待凝血因子抑制达到阈值方起抗凝作用,对接触性血栓普通肝素是唯一选择,IIa,具有多重作用：促凝、抗凝、促炎、促增殖等,;Xa,则具有单一的抗凝作用,新型口服抗凝药：达比加群酯作用于,IIa,阿哌沙班、吲哚沙班、利伐沙班则作用于,Xa,目前无一种可以评价抑制血栓形成强度的方法和指标，血药浓度、凝血因子水平变化阈、临床血栓形成之间联系非线性、非单一，影响因素极多,出血的对策,从戊糖以后没有抗凝药的直接拮抗剂,药物间相互作用是出血并发症重要原因，,P-,糖蛋白转运体抑制剂、,CYP-450 3A4,竞争性抑制作用的药物均可增加口服抗凝药的血浓度，增加出血风险。常见节律和心率控制药物如异搏定、胺碘酮、决奈达隆地尔硫卓,其他：抗血小板药、,NSAID,、类固醇治疗者、同服其他抗凝药、,GI,或脑出血史、近期手术、血小板减少症、,HAS-BLED,评分,3,；年龄,75-85,岁、体重,60kg,、肾功能：当,CrCI30ml/min(,达比加群），,15mI/min,（沙班类）不推荐口服抗凝药；当,CrCI 50ml/min(,达比加群），,15mI/min,（沙班类）应减量并增加随访次数,出血的对策,轻度出血停药观察,中,-,重度出血：停药，口服活性炭、利尿剂、血透、输注血小板、新鲜血浆、补充凝血因子等,致命性出血：除上述措施外，凝血酶原复合物,(PCC/aPCC),rFVIIa,等,五、,IoT,医学用于心律失常,移动“云”加“端”系统,已有雏形，如起搏功能远程监测,