问诊技巧-精华版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一章 问诊,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义,1,、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。,2,、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为其他诊法检查提供基础。,3,、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。,二、问诊的方法,安静适宜的环境，以免受到干扰。,某些病因不便告人的患者,病重意识不清时,态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。,语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。,病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。,重视主诉的询问。,对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再详细地询问。,第二节 问诊的内容,问诊的内容：,包括一般情况、主诉、现病史、既往史、,个人生活史、家族史等。,询问之时，应根据就诊对象，,如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，,有针对性地进行询问。,一、一般情况,包括,姓名、性别、年龄、婚否、民族、,职业、籍贯、工作单位、现住址等。,意义：,便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。,可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。,二、主诉,（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。,例如：四肢关节游走性疼痛一个月。,发热、咳嗽三天。,（二）要求,1,、 抓住主诉。主诉包括单主诉,(,病人只有一个痛苦,),、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。,2,、 提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。,3,、 文字精炼，不写病程，不写病名。,（三）意义,1,、 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。,2,、 可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。,3,、 是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。,三、现病史,现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，,发展和变化，以及诊治经过。,现病史应注意从以下几个方面进行询问。,1,、起病情况,起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。,2,、病情演变,按时间顺序询问病情演变的主要情况,3,、诊治经过,4,、现在症状,四、既往史,既往史又称过去病史,主要包括 病人平素身体健康状况，,过去曾患疾病的情况。,四、既往史,既往史应从以下两个方面进行询问。,1,、既往健康状况,2,、既往患病情况,（,1,）传染病，“肝病”、痹病等。,预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿,（,2,）病人既往所患病，,可能与现患病证密切相关。,五、个人生活史,个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。,因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。,五、个人生活史,个人生活史的询问包括,生活经历,出生地、居住地、经历地。,精神情志,性格特征、精神状况。,饮食起居,饮食嗜好，起居习惯。,婚姻生育,是否结婚，结婚年龄，生育子女情况,小儿出生前后情况,出生后至,1,个月至,3,周岁,六、家族史,家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况。,必要时询问直系亲属的死亡原因。,因为某些疾病具有传染性、遗传性，,因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。,第三节 问现在症,问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。,如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，,唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。,诊病、辨证的主要依据。,中医历来极为重视。,十问歌,“一问寒热二问汗，三问头身四问便，,五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，,九问旧病十问因，再兼服药参机变，,妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，,再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”,新编十问歌,“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，,五问头身不适感，六问耳目七咳喘，,八问饮食九问便，十问精性经带变。 ”,抓准主诉问深全，主症有关紧相连，,全身其他十问参，再做检查病情辨。,问得详细，有主次，知名意，,辨病性，释病机。,一、问寒热,询问病人有无怕冷或发热的感觉。,寒与热是疾病常见症状之一，,辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，,问诊的重点内容。,分类,临床特征,形成机理,恶风,遇风觉冷，,避风寒冷可缓解,阳气,被郁,失其温煦,恶寒,自觉怕冷，,得温寒冷不缓解,畏寒,自觉怕冷，,得温寒冷可缓解,阳气,亏虚,失其温煦,寒,-,指病人主观的怕冷感，,根据病因、病机的不同，分为三种：,病人体温升高，或体温正常,而病人自觉全身、,局部,的发热感觉。,热,发热,寒与热的产生机理：,病邪性质和机体阴阳盛衰,寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间、时间或部位特点及兼证等分类,:,恶寒发热、,但寒不热、,但热不寒、,寒热往来。,（一）恶寒发热,病人恶寒与发热,同时并见,，表证的特征性症状。,机理,外邪侵袭肌表，卫气宣发失常,卫阳失温恶寒,卫阳郁遏发热,感受外邪性质的不同、,寒热症状可有轻重的区别，,临床分三种：,患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。外感风寒之邪所致,主风寒表证,1,、恶寒重发热轻,寒为阴邪寒邪袭表伤阳失于温煦,恶寒明显；,寒性凝滞卫阳郁闭失宣郁而发热,同时轻微发热,。,患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷,外感风热之邪所致,主风热表证。,2,、发热重恶寒轻,风热为阳邪阳邪致病则阳盛阳盛则热,发热较重；,风热袭表使腠理开泄,同时轻微恶寒。,患者感觉有轻微发热,并有遇风觉冷、避之可缓。,外感风邪所致,主伤风表证。,3,、发热轻而恶风,风性开泄腠理疏松,阳气郁遏不甚，正邪交争不剧,发热轻而恶风,只恶风，无发热,外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。,（二）但寒不热,病人只感怕冷而不觉发热,寒证,的寒热特征,发病缓急、病程长短分：,新病恶寒：寒邪直中脏腑,里实寒证,。,久病畏寒：阳气虚衰,里虚寒证,。,（二）但寒不热,新病恶寒,里实寒证,寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。,病人,突然,恶寒，四肢不温,或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。, 久病畏寒,里虚寒证,阳气虚衰，形体失于温煦所致。,病人经常畏寒肢冷，得温可缓，,+,面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。,（三）但热不寒,病人只发热而无怕冷。,多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。,根据发热的轻重、时间、特点等不同，,可分为 壮热,潮热,微热,壮 热,高热,(39,度以上,)+,持续，不恶寒只恶热,兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷,伤寒阳明经证或温病气分阶段,里实热证,风热内传,风寒入里化热,正邪相搏,阳热炽盛,蒸达于外,潮 热,按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时,阳明潮热,（日晡潮热）,热势较高,日晡更甚,腹痛拒按,大便燥结,阳明腑证,阴虚潮热,午后或夜间即发低热,五心烦热,骨蒸发热,阴虚内热证,湿温潮热,身热不扬,午后热甚,头身困重,苔黄而腻,湿温病,午后或夜间发热,瘀血积久化热,身热夜甚,温病热入营分，耗伤营阴,微 热,发热不高（,37,38,C,）,或自感发热而体温不高。,长期低热,阴虚,长期低热,颧红，,五心烦热,阴虚发热,血虚,时有低热,面白，头昏、,舌淡、脉细,血虚发热,气虚,长期微热,劳累则甚,面白气短，,神疲乏力,气虚发热,气郁,因情志不舒时有微热,胸闷，,急躁易怒,气郁发热,（郁热）,气阴,两虚,小儿夏季气候炎热时长期发热,至秋凉自愈,烦渴、,多尿、无汗,小儿,夏季热,（四）寒热往来,恶寒与发热交替发作。,邪正相争，互为进退的病理表现，,半表半里证的特征，分两种,发无定时,发有定时,少阳病，为半表半里证。,机制：,外感病邪达半表半里阶段时，,邪正相争，相持不下,邪胜则恶寒,正胜则发热,1.,寒热往来，发无定时,交替发作,疟疾,机制：,疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，,入与阴争则寒,出与阳争则热,2.,寒热往来，发有定时,寒战与高热,交替出现,休作有时,二、问汗,意义：病邪性质、阴阳盛衰、,邪气排出之通路、预后等。,病理性汗出，应注意询问：,汗之有无，汗出时间、多少、部位,及其主要兼证等。,无汗 表证 风寒表证,里证 津血亏虚,阳气亏虚,有汗 表证 风邪犯表证、风热表证,里证 里热证,里虚证 阳气亏虚,阴虚内热,（一）有汗无汗,（二）特殊汗出,具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出。,主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、,冷汗、热汗、黄汗,7,种。,1,、自汗,经常日间汗出不止，活动后更甚,阳虚、气虚证。,由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，,津液外泄，故见自汗。,每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。,2,、盗汗,入睡之后汗出，醒后则汗止,阴虚内热证、或气阴两虚证。,因阴虚阳亢生内热，,入睡则卫阳由表入里，肌表 不固，,内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；,醒后卫阳归表，肌表固密，,内热减轻而肌表得以固密，故汗止。,3,、绝汗，,又称“脱汗”,在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，,亡阴之汗,汗出如油，热而粘手为特征,病势危重,+,高热烦渴，脉细数疾,多见于亡阴证,亡阳之汗,以大汗淋漓，质稀清冷为特征,+,身凉肢厥，脉微欲绝,多见于亡阳证,4,、战汗,病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出,温病或伤寒，邪正相争，,病变发展的转折点，应注意病情变化。,故,濒湖脉学,四言举要,说：,“汗后脉静，身凉则安；,汗后脉躁，热甚必难。”,5,、冷汗,出之汗有冷感,阳气虚或惊吓,出之汗有热感,里热蒸迫,6,、热汗,7,、黄汗,汗出粘衣，色黄如柏汁。,风湿热邪交蒸，郁遏营卫。,（三）局部汗出,身体的某一部位汗出或不出汗，,也是体内病变的反映，,其病理有虚实寒热之别，,应注意询问了解具体部位及伴随症状。,常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。,1,、但头汗出,上焦热盛迫津外泄,+,面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。,中焦湿热蕴结湿郁热蒸，逼津上越,+,肢重，身热不扬、苔黄腻等。,阴寒内盛，元气将脱虚阳上越，津随阳泄，,+,头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象,进食辛辣、热汤、饮酒之时，,阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，,若素体阳气偏盛，则尤为常见,2,、半身汗出,指身体一半出汗，另一半无汗，,或见于左侧，或见于右侧，,或见于上半身，或见于下半身。,无汗的半身是病变的部位，,风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致,多见于中风、痿证及截瘫病人,3,、手足心汗,阴经郁热,熏蒸,-,汗出过多，,+,咽干口燥，五心烦热，脉细数；,阳明燥热,内结，迫津外泄,-,手足心汗，连绵不断，,+,烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；,中焦湿热,郁蒸,-,汗出过多，,+,头身困重，身热不扬，苔黄腻者。,脾虚运化失常,，津液旁达四肢,4,、心胸汗,心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。,多见于虚证。,神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，,心脾两虚,心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，,心肾不交,5,、阴汗,外阴部及其周围汗出过多,下焦湿热。,三、问疼痛,疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。,实证,-,不通则痛,感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等,阻滞脏腑经络，闭塞气机,气血运行不畅,虚证,-,不荣则痛,阳气亏虚，精血不足,脏腑经络失养,注意部位、性质、程度、时间、喜恶等,（一）问疼痛性质,询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。,1,、 胀痛：痛而且胀的感觉,胸、胁、脘腹胀痛,气滞作痛,但头目胀痛,肝阳上亢、肝火上炎,2,、刺痛：痛如针刺,胸、胁、脘腹刺痛,瘀血致痛,3,、冷痛：痛有冷感而喜暖,寒邪阻络,阳气亏虚,腰背、脘腹,及四肢关节,4,、灼痛：痛有灼热感而喜凉,火邪窜络,实,阴虚火旺,虚,5,、 绞痛：痛剧如刀绞割,6,、酸痛：疼痛伴酸软感,实邪阻闭气机,寒邪凝滞气机,真心痛,胃脘痛（寒）,结石阻滞胆管上腹痛,风湿不运,气血虚不运,肾虚失养,7,、隐痛：痛势不剧,+,绵绵不休,精血亏损,阳气不足,8,、 重痛：痛,+,沉重感,9,、 掣痛：痛,+,抽掣牵扯、连及它处,失于温养,头、脘、腹等,头、四肢、腰部,湿邪困阻气机,头痛重痛,肝阳上亢，气血上壅,引痛,彻痛,经脉失养,阻滞不通,10,、 空痛：痛,+,空虚之感,11,、 走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛,12,、 固定痛：痛处固定不移,气血,阴精,亏虚脏腑经脉失养,头、小腹部,胸胁脘腹,四肢关节,气滞,痹病,胸胁脘腹,四肢关节,血瘀,寒湿、湿热阻滞,热壅血瘀,（二）问疼痛部位,由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系,通过询问疼痛的部位，,可了解病变所在的脏腑经络，,对诊断有重要意义。,确定部位,+,疼痛性质,确定其病因、病机和病证的寒热虚实,1,、头痛,头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。,头为诸阳之会,足厥阴肝经,上行于头督脉相交,其它,阴经,间接头部联系,头痛连项太阳经、督脉,前额眉棱前头痛阳明经、任脉,两侧头痛少阳经,巅顶痛连目厥阴经,实证,阻滞或上扰脑窍,虚证,痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病,外感风、寒、暑、湿、燥、火,或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫,气血阴精亏虚,不能上荣于头，脑窍空虚,头痛,2,、胸痛,胸部正中或偏侧疼痛。,胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变。,确切部位性质、兼症综合分析胸痛原因,3,、胁痛,胁的一侧或两侧疼痛。,两胁为足厥阴肝经,足少阳胆经循行所过的部位,肝胆又位居于胁部,常见,肝郁气滞、肝胆湿热,肝胆火盛、肝阴亏虚,饮停胸胁,多与肝胆病变,有密切关系,阻滞气机,经脉不利,4,、脘痛,指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛。,由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，,多因素胃失和降、气机不畅,结合疼痛性质、兼症,进食后痛势加剧者,实证,进食后疼痛缓解者,虚证,拒按,实,喜按,虚,胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛,胃脘穿孔,胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦,胃癌,5,、腹痛,腹痛，剑突下至耻骨毛际以上,（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，,或其中某一部位疼痛的症状。,包括大腹、小腹、少腹部疼痛。,1.,确切部位判断病变所在脏腑,2.,结合疼痛性质及兼症,疼痛的原因，以辨病证虚实。,3.,涉及广、结合问诊与按诊。,实证,寒热、寒湿、湿热、气滞、,瘀血、结石、虫积、食积,虚证,气血阴阳虚,外科、妇科疾病所见的腹痛，,不能单纯分虚实,6,、背痛,背痛自觉背部疼痛。,背指躯干后上平大椎，下至季肋。,督脉、足太阳膀胱经、手三阳经,据经络的循行部位，,背不可俯仰者,寒湿阻滞或督脉损伤所致,背痛连及项部,风寒客于太阳经腧而致,肩背作痛,寒湿阻滞，经脉不利所致,7,、腰痛,腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。,腰部中间为脊梁骨，,两侧为肾所在部位，“腰为肾之府”。,腰脊或腰骶部疼痛,寒湿痹病、,或瘀血阻络、或肾虚。,腰痛以两侧为主,肾虚。,有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。,腰脊疼痛连及下肢者,经络阻滞。,腰痛连腹，绕如带状,带脉损伤。,部 位,肾虚,腰部经常酸软而痛,寒湿,腰部冷痛沉重,瘀血阻络或腰椎病变,痛连下肢,结石阻滞,腰部突然剧痛，,向少腹部放射，尿血,带脉损伤,腰痛连腹，绕如带状,骨痨、外伤,病 因,8,、四肢痛,四肢、肌肉、筋脉等部疼痛,独见足跟或胫膝酸痛,肾虚，,多见于年老、体衰之人。,风寒湿侵袭、湿热蕴结,痰瘀、瘀热阻滞气血,气血运行受阻所致,脾胃虚损水谷精微不达四肢作痛,9,、周身痛,头身、腰背、四肢等部均觉疼痛,临床应注意询问发病时间，了解病程长短。,四、问头身胸腹不适,询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，,头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳萎、遗精等症状之有无，及其程度、特点等。,但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。,除疼痛和上述症状外，还有很多：,如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、,胆怯、身痒等都是病人的自觉症状，,临床时也应注意询问，并了解其临床意义。,1,、头晕,头晕是指患者自觉头脑晕旋，,病重者感觉自身或景物旋转，,站立不稳。,2,、胸闷,胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞。,与心、肺等脏气机不畅有密切关系。,3,、心悸,患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，,甚至不能自主的一种症状。,因受惊而心悸，恐惧不安者,惊悸,心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹,怔忡,惊悸、怔忡均属心悸，,多是心神或心脏病变反映。,惊悸外因所引起。惊悸的病情较轻；,怔忡惊悸的进一步发展，,多由内因所引起，劳累即发，,持续时间较长，病情较重。,惊悸、怔忡,心悸，其形成,原因,较多。,其形成原因：,心胆气虚，突受惊吓,胆郁痰扰，心神不安,心气、心阳亏虚，鼓动无力,心阴、心血不足，心神失养,脾肾阳虚，水气凌心,心脉痹阻，血行不畅,临床上应根据,心悸轻重特点,及兼症之不同,来进行辨证,4,、胁胀,由于肝胆居于右胁，,其经脉均分布于两胁，,胁胀易怒，情志不适,肝气郁结, 胁胀口苦，舌苔黄腻,肝胆湿热, 胁胀而肋间饱满，咳唾引痛,饮停胸胁,胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。,肝胆病变,5,、脘痞,患者自觉胃脘部胀闷不舒。,脾胃病变的反映,嗳腐吞酸者,饮食伤胃, 食少便溏者,脾胃虚弱, 饥不欲食，干呕,胃阴不足, 纳呆呕恶，胎腻,湿邪困脾, 胃脘有振水声,饮邪停胃,脘,痞,脘痞、脘胀,6,、腹胀,腹胀喜按者,属虚：脾胃虚弱失于健运,腹胀拒按者,属实：食积胃肠,实热内结,腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者,臌胀,自觉腹部胀满痞塞不舒,如物支撑,阻塞气机,酒食不节,情志所伤,虫积血癥,肝、脾、肾功能失常,气、血、水互结聚于,腹内而成,7,、身重,脘闷苔腻,湿困脾阳，阻滞经络,浮肿,水湿泛溢肌肤,嗜卧、疲乏,脾气虚，不能运化,精微布达四肢、肌肉,热病后期、乏力,邪热耗伤气阴，形体失养,身,重,患者身体有沉重酸困的感觉,水湿泛滥、气虚不运,8,、麻木,患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称“不仁”,气血亏虚,风寒入络,肝风内动,风痰阻络,湿痰、瘀血阻络,临床应结合伴随症状进行鉴别。,肌肤筋脉失养,9,阳痿,腰膝酸软，畏寒肢冷,肾阳虚，命火衰微，性机能衰减,心悸失眠，纳呆腹胀,思虑过度，损伤心脾,精神抑郁易怒,肝气郁结，失于疏泄，宗筋弛缓,肢体困重，苔黄腻,湿热下注，宗筋驰纵,暴受惊恐之后出现,惊恐伤肾,阳,痿,病人阴茎不能勃起，,或勃起不坚，或坚而不能持久，,不能进行性交的症状。,不是病人的不适感觉，而是性功能低下的表现。,与内脏、经络有联系,肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注之处。,局部有无病变全身生理变化，,肝、胆、肾、三焦,+,其他脏腑的病变。,五、问耳目,闻声辨音,视物察色,感觉器官,耳为宗脉之所聚,肾开窍于耳,手足少阳经脉分布于耳,（一）问耳,耳鸣、耳聋、重听。,轻者,重听，重者,耳聋。,耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，,注意询问其特点、新久、程度及兼症等,医学入门,“,耳鸣乃是聋之渐也”,耳鸣耳聋,1,、耳鸣,突发耳鸣声大如雷，按之尤甚，突起耳暴聋,实证,肝胆火盛、肝阳上扰、,痰火壅结、气血瘀阻、,风邪上扰、药物损伤,自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，,或如潮声，妨碍听觉,渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减。,虚证,肾虚精亏，脾气亏虚、清阳不升，,肝阴、肝血不足，耳窍失养。,虚,实,之,分,耳聋,暴聋者,实证：肝胆火逆，上壅于耳,渐聋者,虚证：精气虚衰，失其充养,凡属实证耳聋,易治；,虚证耳聋，,灵枢,决气, “,精脱者耳聋”,年老耳渐聋者,属生理现象,不同程度的听力减退，,甚至听觉丧失，不闻外声,虚,实,之,分,2,、重听,患者听力减退，听音不清，声音重复。,日久渐致重听,肾精虚衰，耳窍失荣，,见于年老体衰的患者,新病骤发者,痰浊风邪，,或风邪上袭耳窍。,虚,实,之,分,耳胀 耳闭,同一疾病由轻变重的两个不同阶段，,耳胀反复发作，迁延日久耳闭，,病因病机相同：,风邪侵袭，经气痞塞，,痰湿蕴结于耳，,邪毒滞留，气血瘀阻。,自觉耳内胀闷不适的症状,耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退症状,3.,（二）问目,目痒、目痛、目眩,目昏、雀盲、歧视,1,、目痒,眼睑、眦内或目珠有痒感，,轻者,揉拭则止,重者,极痒难忍,2,、目痛,肝火上炎,-,目痛难忍，,+,面红目赤，口苦，烦躁易怒。,阴虚火旺,-,目微赤微痛，时痛时止，并感干涩者。,风热之邪上行之象，,暴发火眼或天行赤眼,单目或双目疼痛,目赤肿痛,羞明眵多,-,3,、目眩,实证或本虚标实,肝阳上亢、肝火上炎、,肝阳化风及痰湿上蒙清窍。,虚证,气虚、血亏、阴精不足，目失所养。,病人自觉,视物旋转,动荡，,如在,舟车,之上，,或眼前如有,蚊绳飞动,之感，,有,虚,有,实,4,、目昏、雀盲、歧视,目昏,视物昏暗，模糊不清。,雀盲,白昼视力正常，每至黄昏视物不清，,如雀之盲，又称,雀目、鸡盲、夜盲,歧视,视一物成二物而不清，又“,视歧,”。,三者均有不同程度的视力下降，,肝肾亏虚、精血不足目失充养所致。,常见于久病或年老、体弱之人。,六、问睡眠,与人体卫气循行和阴阳盛衰相关,灵枢,口问,：,“阳气尽，阴气盛，则目瞑；,阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,还与气血的盈亏及心肾功能相关。,意义,询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，,便可知道机体,阴阳气血的盛衰、,心肾等脏腑功能的强弱。,1,、失眠,不寐、不得眠,以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，,或睡而不酣时易惊醒，甚彻夜不眠且常见多梦。,营血亏虚、阴虚火旺，心神失养，,心胆气虚，心神不安，,火邪、痰热内扰心神，,食积胃脘邪气干扰。,2,、嗜睡,患者不论昼夜，精神疲惫，,睡意很浓，经常不自主地入睡，,多因机体阴阳平衡失调，,阳虚阴盛,痰湿内盛。,或称“多寐”、“多眠睡”,昏睡,嗜睡,+,轻度意识障碍，,叫醒后不能正确回答问题者,邪闭心神。,多见热邪、痰热、湿浊,嗜睡是昏睡、昏迷的前期表现。,嗜睡,神志正常；,昏睡,伴意识障碍，难以呼醒，,强行唤醒而仍神志模糊，,甚至呼之不醒。,七、问饮食与口味,饮食是后天水谷精气之源，,是维持人体生命活动所必须的物质,体内津液的盈亏,脾胃运化的失常,疾病的寒热虚实性质。,了,解,（一）口渴与饮水,口渴,口中干渴的感觉,饮水,实际饮水量的多少,口渴与饮水这两个症状密切相关,口渴者多喜饮，,口不渴者不欲饮,一,般,1,、口不渴饮,口渴与否,体内津液的盛衰和输布情况的反映,口不渴，不欲饮,津液未伤，见寒证、湿证,2,、口渴欲饮,口渴欲饮水 ，饮水则舒,津液损伤,津液耗伤，阴液亏少；,气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口。,口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季,燥邪伤津,口干微渴，发热，脉浮数,温热病初期，邪热伤津,大渴喜冷饮，壮热，大汗出,里热炽盛，津液大伤,大渴引饮,汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液,口渴咽干,+,夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热,阴虚津亏，虚火内炽,口渴多饮,+,小便量多，形体消瘦,消渴病,小儿夏季热,无汗或少汗，发热，口渴，小便清,渴不多饮,+,身热不扬，心中烦闷，苔黄腻,湿热,渴不多饮,+,身热夜甚，心烦不寐，舌红绛,温病营分证,渴喜热饮而量不多，水入即吐,痰饮内停,口干，但欲漱水不欲咽，,+,面色黧黑，或肌肤甲错,瘀血,（二）食欲与食量,食欲,进食的要求,和对进食的欣快感觉,食量,实际的进食量,判断病人的脾胃功能强弱,以及疾病的预后转归,不欲食,不想进食，或食之无味，食量减少,纳少,进食量减少，常由不欲食引起,纳呆,无饥饿和要求进食之感，,可食可不食，甚则恶食。,1.,食欲减退,新病,邪气影响脾胃，正气抗邪保护性反映,久病,+,面色萎黄，食后腹胀，疲倦,脾胃虚弱,+,头身困重，苔腻，脉濡,湿邪困脾,+,嗳腐食臭,食滞胃脘,食欲,减退,纳呆食少,脘闷腹胀,2.,厌食,厌恶食物，或恶闻食味，,称为厌食，或称恶食。,临床常见者有以下四种：,食滞内停厌食，,+,脘腹胀痛，嗳气酸腐，舌苔厚腻者。,湿热困脾厌食油腻，脘闷呕恶，,+,便溏不爽，肢体困重，苔腻者。,肝胆湿热厌食油腻，,+,胁肋灼热胀痛，口苦泛恶。,妊娠恶阻 妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和。,是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致。,3.,消谷善饥,食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，,胃火炽盛，腐熟太过,灵枢,师传,：,“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”,消谷善饥，形体消瘦,消渴病,多食易饥,+,大便溏,胃强脾弱,4.,饥不欲食,患者虽有饥饿感，但不欲食，,或勉强进食，量亦很少。,胃阴不足，虚火内扰,+,脘痞，干呕呃逆,虚火内扰饥饿感,阴虚失润，胃之腐熟功能减退不欲食,蛔虫内扰,5.,偏嗜食物,嗜食生米，泥土等异物,小儿常见,虫病。,正常人由于地域与生活习惯的不同，,有饮食偏嗜，一般不致病。,若偏嗜太过，则可致病,妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态,6.,食量变化,在病程中，食欲恢复，食量渐增,胃气渐复，疾病好转,食欲渐不振，食量渐减,脾胃功能逐渐衰弱，提示病情加重,“除中”,久病重病，本不能食，如突然暴饮暴食，称为脾胃之气将绝的征象，危在旦夕。,（三）口味,口中有异常的味觉或气味,脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映,脏气上溢于口。,1.,口淡,病人味觉减退，口中乏味，甚至无味。,脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。,脾胃阳气亏虚，运化腐熟功能低下,口淡乏味,寒湿与寒邪均为阴邪，阴不耗液,口淡不渴,2.,口甜,口甜而黏腻不爽,湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口,口甜而少食、神疲乏力,脾气虚则甘味上泛于口,3.,口黏腻,自觉口中黏腻不爽。,痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾。,4.,口酸,自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味。,食滞胃脘：化腐生酸,肝郁犯胃：肝郁化热犯胃，胃失和降，犯吐酸水,5.,口苦,自觉口中有苦味。,心火上炎或肝胆火热。,6.,口涩,自觉口中有涩味，如食生柿。多于燥舌同时出现。,燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆。,7.,口咸,自觉口中有咸味。,肾病或寒水上泛。,八、问二便,大便的排泄，虽直接由,大肠,所司，,但与,脾胃,的腐熟运化、,肝,的疏泄、,肾,阳的温煦、,肺,气的肃降等有密切关系。,小便的排泄，虽直接由,膀胱,所主，,亦与,肾,的气化、,脾,的运化传输、,肺,的肃降和,三焦,的通调等功能分不开。,（一）大便,健康人一般每日大便一次，,成形不燥，干湿适中，排便通畅，呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物。,主要应注意,便次、便质以及排便感的异常。,1,、便次异常,排便次数的减少,便秘、,大便燥结，排便时间延长，便次减少，,或时间虽不延长但排便困难的症状。,排便次数的增多,泄泻、,腹泻,大便次数增多，粪质稀薄不成形，,甚至呈水样的症状。,便闭、大便难,热结便秘：,大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数 。,胃肠积热、耗伤津液、肠道干结所致。,寒结便秘：,大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟 。,寒邪内结、大肠传导失职所致。,气虚便秘：,虽有便意，临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后乏力，舌淡嫩，脉虚。,脾肺气虚、大肠传送无力所致。,血虚便秘：,大便秘结，面白无华，头晕目眩，心悸失眠，舌质淡嫩，脉细。,血虚津少，不能下润大肠所致。,气滞便秘：,大便秘结，胸腹胀满，嗳气频作，舌苔薄，脉弦。,气机郁滞，传导失职所致。,热秘,肠道实热, 冷秘 肠中寒积,便秘 , 气滞 气机阻滞,气虚传送无力,虚秘 ,阴血亏虚失润,阳虚寒凝滞塞,原因：,胃肠积热，或阳虚寒凝，,或气血阴津亏损，或腹内积块阻结，,肠道外肛门部的病变、肌痿、风痱、,肠外肿块压迫，温病过程中、,过服止泻药或温燥品、腹部手术之后、,全身疲惫状态等。,肠道燥化太过，肠失濡润，,推运无力，传导迟缓，气机阻滞。,原因：,外感风寒湿热疫毒之邪,饮食所伤，食物中毒,痨虫或寄生虫积于肠道,情志失调，肝气郁滞,久病脾肾阳气亏虚,脾失健运,小肠不能分清别浊,大肠传导亢进,水,湿,下,趋,2,、便质异常,完谷不化,大便中含有较多未消化食物的症状。,久病,脾胃虚寒或肾虚命门火衰,新起,食滞肠胃,大便时干时稀,肝郁脾虚，肝脾不调,大便先干后稀,脾虚, 溏结不调,大便脓血，大便中夹有脓血粘液,痢疾和肠癌。,湿热疫毒等邪,积滞交阻肠道,脂络受损。, 脓血便,便血,血自肛门排出，包括血随便出，,或便黑如柏油状，或纯下血的症状。,脾胃虚弱，气不统血，,胃肠积热，湿热蕴结，,气血瘀滞。,远血,血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状,，,先便后血。,胃脘部。,近血,便血鲜红，血附在大便表面,或于排便前后滴出。,肛门部病变：内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔,全身疾病：疫斑热、稻瘟病、自溢病、,紫癜病、食物中毒、药物中毒。,3,、排便感异常,肛门灼热,排便时肛门有灼热感,大肠湿热,热结旁流,热泻或湿热痢,热迫直肠,便前腹痛，急迫欲便，,便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数。,湿热内阻,肠道气滞,痢疾,里急后重,泻下黄糜，粘滞不爽,-,肠道湿热，气机不畅,排便不爽,腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒,-,肝郁脾虚，肠道气滞,腹泻不爽，大便酸腐臭秽,-,食积化腐，气机不畅,大便不能随意控制，滑出不禁，,甚至便出而不自知,脊柱外伤、久泻、休息疾、脱肛、,肛门及肠道癌瘤、年老体衰、久病体虚,督脉损伤、年老、久病、久泄、,脾虚气陷、肠道湿热瘀阻,脾肾虚衰、肛门失约,大便失禁,肛门有下坠感，甚则脱肛。,常于劳累或排便后加重，,脾虚中气下陷,久泻、久痢不愈或体弱,肛门气坠,（二）小便,健康成人,:,排尿,3,5,次,/,日、,0,1,次,/,夜，,总尿量约,1000,1800ml/,每昼夜,尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等影响。,排尿次数增多，时欲小便,-“,尿频”，,次数减少,-,窿闭,小便不畅，点滴而出为窿；,小便不通，点滴不出为闭。,1,、尿次异常,新病小便频数，短赤而急迫者,下焦膀胱湿热,频数,湿热蕴结膀胱，热迫气滞，见淋病,久病小便频数，量多色清夜甚,下焦膀胱虚寒,肾阳虚或肾气不固，膀胱失约,见老人及神衰、久病肾虚,虚证肾阳亏虚，气化无力,窿闭有虚实之分,久病年老气虚、阳虚，,肾之气化不利，开合失司。,实证湿热下注，瘀血结石阻塞,瘀血、结石或湿热、,败精阻滞、阴部手术等,膀胱气化失司，尿路阻塞。,2,、尿量异常,尿量增多：尿次、量超过正常量次,小便清长量多,+,喜温者,虚寒证,阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱,多饮，口渴，形瘦者,消渴病,2,、尿量异常,尿量减少：尿次、量皆少于正常量次,热盛伤津，或汗吐下伤津所致,-,口渴，小便短赤,心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，,气化不利，水液内停,-,面浮、肢肿,湿热蕴结、尿路损伤、阻塞,水道不利,常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病及心脾疾病。,3,、排尿感异常,尿道涩痛,排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅,湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞、阴虚火旺、中气下陷,淋证、膀胱癌、痨病,尿后余沥，小便后仍有余溺点滴不净，,肾阳亏虚，肾气不固，开合失司；,湿热邪气留著于尿路。,见劳淋、痨淋、精窿,或老年或久病体衰。, 余溺不尽,小便不能随意控制而自行溢出。, 小便失禁,睡眠中小便经常不自主排出,禀赋不足，肾 气不足,脾虚气陷,膀胱虚寒,肝经湿热 下迫膀胱, 遗 尿,膀胱失约,九、问经带,月经、带下、妊娠、产育的情况,（一）月经,月经是指有规律的、周期性的子宫出血。,一般每月一次，信而有期，,故又称月汛、月水或月信。,健康女子，,一般到,14,岁左右月经便开始来潮，称为初潮。,到,49,岁左右，月经停止，称为绝经。,询问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛等。,1,、经期异常,正常月经周期，,约,28,天左右行经一次，,行经期一般,3,5,天。,经血深红、量多、质稠者,阳盛血热、肝郁化热，,或阴虚火旺，,经血淡红、量多、质稀者,脾、肾气虚统摄无权，冲任不固, 月经先期,热扰冲任，,血海不宁。,虚者,营血亏损，肾精不足,阳气虚衰，无以化血,实者 ,寒凝、气滞、血瘀、痰阻 冲任受阻, 月经后期,血海不能按时蓄溢,肝气郁滞,乳房、少腹胀痛，量少色暗,脾肾虚损,色淡质稀，多少不定，腰膝酸软,瘀血阻滞,色紫暗，夹有血块，小腹刺痛, 经期错乱,2,、经量异常,经量是指健康女子经期排出的血量,一般为,50,100ml,，,但由于个体素质、年龄不同，可略有差异。,血热迫血妄行,气虚冲任不固,瘀血伤阻胞络,月经过多,虚,先天不足，或气虚血亏,营血、肾精,-,血海不盈,实,寒凝、气滞、血瘀或痰阻,血行不畅, 月经过少,非正常行经期间阴道出血。,阴道大量出血，称为崩,或持续下血，淋漓不止者，称为漏, 崩漏,虚,实,热伤冲任，迫血妄行,瘀阻冲任，血不归经,脾气亏虚，血失统摄,肾阳虚衰，冲任不固,肾阴不足，阴虚火旺，虚火迫血妄行,肝肾不足，气虚血亏，,阴虚血燥，血海空虚,虚证,气滞血瘀，或寒凝痰阻或痨虫侵胞,阻滞胞脉，冲任不通,实证,闭经,3,、经色、经质异常,经色,月经的颜色，,正常月经其色正红。,经质,月经性状，,正常经质，不稀不稠，不夹杂血块,经色淡红，经质清稀者,血虚,经色深红，经质粘稠者,血热,经色紫暗，夹有血块者,血瘀,经色紫暗，小腹冷痛者,寒凝,4,、痛经,正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛不能忍受，称为痛经。,胀痛者,气滞,刺痛者,血瘀,隐痛者,气血亏虚,冷痛者,寒凝或阳虚,或称经行腹痛,经前或经期胀、刺痛,-,气滞血瘀,月经后期或行经后空痛、隐痛,-,气血两虚,或肾精不足，胞脉失养,（二）带下,白带：脾肾阳虚，寒湿下注,黄带：湿热下注或湿毒蕴结,赤白带：肝经郁热，或湿毒蕴结,绝经后仍见赤白带淋漓不断,癌瘤,