癌痛三阶梯止痛

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,癌症三阶梯止痛,2015,级学术二班,邵和一,疼痛的定义,国际疼痛协会（,IASP,）,疼痛,：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤,。,总疼痛（,total pain,）,：是各种因素所致疼痛的总称，其中包括,躯体因素,、,心理因素,、,精神因素,、,社会,及,经济因素,等。,疼痛的分类,疼痛的评估,（,1,）数字分级法（,NRS,法）,（,2,）根据主诉疼痛程度分级法（,VRS,法）,（,3,）目测模拟法（,VAS,划线法）,根据主诉疼痛程度分级法（,VRS,法）,0,级：无疼痛,级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。,级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。,级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,癌症疼痛的治疗原则,综合治疗,：癌痛综合治疗是指根据癌痛患者的机体状况，疼痛的不同程度、性质及原因，合理的、有计划的应用现有的治疗手段。,从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。,治疗目的,对于早期、正接受积极抗癌治疗的患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使患者能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施，从而提高抗癌治疗效果；,对于晚期患者，目的是充分缓解癌痛、改善其生活质量，并达到相对无痛苦的死亡。,最初,以疼痛不影响睡眠（增加无痛睡眠时间）为目标；,其次,以在白天安静时无疼痛（解除休息时疼痛）为目标；,最后,以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。,癌痛的药物治疗,三阶梯镇痛疗法,1982,年,WHO,提出三阶梯止痛原则：根据疼痛的不同程度、性质和原因，单独和（或）联合应用非甾体抗炎药（,NSAID,）、弱阿片类药物、强阿片类药物，配合其他必要的辅助药。,口服给药,按阶梯给药,按时给药,剂量个体化,注意具体细节,I,：,非阿片类辅助药,II,：非阿片类弱阿片类辅助药,III,：非阿片类强阿片类辅助药,IV,：侵袭性治疗（局部麻醉等）,常用非甾体（,NSAID,）止痛药品简表,药品,半衰期,(h),常用剂量,(mg/46h),用药途径,主要不良反应,最大剂量,(mg/d),阿司匹林,23,2501000,口服,过敏、胃肠反应、血小板功能障碍,4000,扑热息痛（对乙酰氨基酚）,23,5001000,口服,肝肾毒性,4000,布洛芬,2,200400,口服,胃肠道反应、血小板减少,1600,消炎痛,23,2550,口服,直肠,消化道反应、头痛、头昏,粒细胞、血小板减少、过敏,200,100,意施丁,2575/12h,口服,胃肠道反应,200,弱阿片类止痛药物简表,药品,半衰期,(h),常用剂量,(mg/46h),作用持续时间,(h),给药途径,主要副作用,可待因,2.54,39,起始,30,4,口服肌注,轻度恶心、呕吐、便秘、头晕,路盖克,(,扑热息痛,+,双氢可待因,),12,片,口服,轻度胃肠道反应、肝功异常,强痛定,（布桂嗪）,3060,50100,口服,肌注,偶有恶心,眩晕、困倦,曲马多,(,奇曼丁,),50100,50100,45,口服,肌注,头晕、恶心呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难,少见皮疹、血压下降,强阿片类药物简表,药物,半衰期,(h),常用有效剂量,给药途径,作用持续时间（,h,）,主要副作用,盐酸吗啡,2.5,530mg/q4hq6h,10mg/q4hq6h,口服,肌注,.,皮下,45,便秘,.,呕吐恶心,.,嗜睡排尿困难呼吸抑制,硫酸吗啡控释片,(,美施康定片,),1030mg/q12h,口服,812,同上,盐酸吗啡控释片,(,美菲康,),1030mg/q12h,口服,812,同上,芬太尼透皮贴剂,2575ug/h,透皮给药、贴剂,72,与吗啡相似，但程度轻,阿片类药物剂量换算表,药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道,:,口服,=1:3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道,:,口服,=1:1.2,吗啡,(,口服,):,可待因,(,口服,)=1:6.5,芬太透皮贴剂,25ug/h(,透皮,),芬太尼透皮贴剂,ug/h q72h,剂量,=1/2*,口服吗啡,mg/d,剂量,羟考酮,15,20mg,吗啡（口服）：羟考酮（口服）,1:0.5,辅助用药简表,药物,常用剂量（,mg,）,途径,适应证,主要不良反应,皮质醇类,地塞米松,1636/d,24/d,静注,口服,脑转移,脊髓压迫,脉管阻塞性疼痛,改善食欲和心情,体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定,抗惊厥药卡马西平,300600/d,口服,神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛,头昏、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、脊髓抑制、肝损害、皮疹,抗抑郁药,多虑平,百忧解,150300/d,2040qd,口服,口服,增加阿片类药效,改善心情,同上,少见,偶见纳差、不安失眠,NMDA,受体拮抗剂,右美沙芬,1020TidQid,口服,止咳、神经痛、增强吗啡药效,偶有头晕、头痛困倦、纳差、便秘,弱化二阶梯止痛药,泰勒宁（对乙酰氨基酚,500mg,羟考酮,5mg,）,1,片,330mg,口服,吗啡,阿片类临床应用注意事项,出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。,应用阿片类药物同时应重视对药物副作用的预防。,疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。,接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。,控释片不可碾碎应用。,应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录。,镇痛药物的给药途径,口服给药,经皮吸收给药,直肠给药,舌下含服给药,肌肉注射,静脉给药,皮下途径,：自控镇痛（,PCA,）,可选择的途径,:,鼻腔给药、硬膜外腔给药和蛛网膜下腔注射、脑室内注射、吸入给药,关于吗啡的注意事项,吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。,研究较深，已能从多方面了解其特点，如药代动力学方面及副作用等。,起作用时间与半衰期相等。,可随时增加剂量。,可经多种途径给药：,1,）口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。,2,）当不能口服时，可选用以下途径，如经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔。,阿片类药理影响,(1),生理依赖,（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。,(2),耐受性特点,：随反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。,生理依赖和耐受性乃用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。,(3),心理依赖,(,精神依赖，亦即所谓“成瘾”,),：这是一种反映心理异常的行为表现，患者不由自控地和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。医生和患者常因过分担心“成瘾”而不敢用足所需止痛药剂量,.,实际上，多年来国际经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见。,Porter,曾报告称，在,11882,例患者中有,4,例发生精神依赖。,Perry,等,10000,例中发生精神依赖者一例也没有，报告对用吗啡治疗癌痛产生精神依赖问题大可不必担心。,哌替啶（杜冷丁）的弃用,哌替啶的止痛作用为吗啡的,1/8,对剧烈疼痛其效果不及吗啡,它止痛作用时间可维持,2.53.5h,吗啡为,46h,若要得到与每,4h,注射吗啡,10mg,相等的止痛作用,就必须注射哌替啶,100150mg,每,3h,一次。,哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶,具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半,神经毒作用却是哌替啶的两倍,因此,大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶积聚,促使出现神经中毒症状,如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。故哌替啶只可用于短时的急性疼痛,对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌症痛应属禁忌。,冬眠,异丙嗪,50mg,氯丙嗪,50mg,静点,吗啡泵入,ThanX!,