膝关节半月板损伤诊疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关节伤,第二军医大学济南临床医学院,骨创伤外科,张抒,膝关节半月板损伤,医学百事通,半月板的生理解剖,位于股骨和胫骨的髁部之间。外形如半月状，切面呈三角形，外周缘部附着于关节囊，内侧缘游离。,半月板的生理解剖,内侧半月板较大，呈“,C,”字形，前角附着于前交叉韧带前髁间隆起前方，后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方，较固定。,半月板的生理解剖,外侧半月板呈“,O,”字形，前后两角距离较近，前角附着于前交叉韧带前髁间隆起后方，后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方，前后可有近,1cm,左右的活动度。,半月板的重要生理功能,保护作用：吸收振荡，保护股骨髁、胫骨髁的关节面，视为缓冲装置。,充填作用：充填股骨髁与胫骨髁周围的死腔，作为楔状体正好弥补股骨与胫骨的不相称，增强股骨髁在胫骨平台上的稳定性。,润滑作用：在关节活动时具有交流滑液，使之均匀分布，以润滑和营养关节软骨，并减少摩擦。,半月板的其他生理功能,制动作用,弹簧作用,调节压力作用,滚珠作用,限制活动,适合作用,半月板损伤机理,主要由间接暴力致伤，最常见的是半月板矛盾运动的结果。,内侧半月板比较固定，且膝关节的旋转以内髁为中心，故内侧半月板损伤的机会多。,盘状软骨不能适应膝关节的运动，容易损伤。,半月板损伤类型,按损伤部位：前角、后角、外周缘、中央部位破裂。,按损伤形状（OConnor分类法）：,1、纵形撕裂（桶柄样撕裂）,2、水平撕裂,3、斜形撕裂,4、放射状撕裂,5、其他：复合撕裂、半月板退行性撕裂等。,临床表现与诊断,多见于剧烈运动者，男性多于女性。欧美内侧多见，国内报道外侧多于内侧，可能和盘状软骨发生较高有关。诊断主要依据病史及体征，关节镜确诊率97以上。临床基本检查手段十分必要。急性损伤期不必明确诊断。,临床表现与诊断,一、症状,大多有急性扭伤史；,疼痛、肿胀、功能受限。易反复发作；,膝关节弹响；,关节交锁；,患肢无力、打软腿。,临床表现与诊断,二、体征,骨四头肌萎缩,膝关节间隙压痛,膝关节过伸、全屈试验阳性,临床表现与诊断,三、特殊检查,麦氏试验（膝关节旋转试验）,挤压研磨试验,临床表现与诊断,四、辅助检查,常规X线摄片：排除骨关节本身病变，关节内其他损伤和游离体。,磁共振成像（MRI）：有重要参考价值。,膝关节镜：诊断正确率97以上，可同时进行半月板手术。,关节造影：,气碘双重对比造影。,临床表现与诊断,半月板损伤的临床表现可概括为四个字：,痛、响、卡、萎。,鉴别诊断,盘状软骨,1,、系发育上的变异，多见于外侧，常为双侧性；,2,、弹拨试验阳性；,3,、重力试验阳性；,4,、,X,线片：膝外侧间隙增宽，腓骨小头位置偏高；,5,、,MRI,：膝外侧间隙增宽，结构紊乱；,6,、膝关节镜：明确诊断。,鉴别诊断,关节内游离体,1,、关节内有异物游动感，有时在关节表面可摸到游离体。,2,、,X,线摄片。,3,、,MRI,4、,膝关节镜：可明确诊断。,治 疗,损伤急性期：抽去积液积血，局部冷敷。加压包扎，石膏托固定，制动23周。若有关节绞锁，可用手法解锁后石膏托外固定。,若诊断不明确，不必急于明确诊断，以免加重损伤，可按上法处理后石膏托固定，待肿胀、疼痛消退后再检查。,治 疗,损伤慢性期：诊断明确，且有症状并影响运动者，应手术治疗。,手术方法：,膝关节镜术。,切开手术方法已经过时，不推荐应用。,医学百事通，在线医生咨询,膝关节镜术,膝关节镜手术的优点：,切口小、创伤轻、出血少；,诊断更趋完善；,操作更精确和合理；,并发症少、恢复快、功能好。,膝关节镜下手术原则,1,仔细检查明确损伤的类型、部位。,尽最大可能保留一个连续、稳定、结构平衡的半月板外侧缘，有助于关节稳定，保护关节软骨面。,一般术式选择的顺序是：缝合,-,部分切除,-,次全切除,-,全切除。,半月板切除的类型,半月板部分切除术,半月板次全切除术,半月板全切除术,医学百事通：12320bst,半月板修整方法,关节镜下盘状软骨修整术,术后康复,术后当天：股四头肌等长收缩。,术后,35,天：拄拐下地行走，,2/,日，,1015min/,日。,术后,3,周：游泳、骑自行车等。,术后,68,周：独立行走、奔跑等。,膝关节交叉韧带损伤,应用解剖,前交叉韧带（ACL),上端附着于股骨外髁内侧面的后部，斜向下、前、内方，下端附着于胫骨棘的前方。是防止胫骨前移的基本结构，对阻止胫骨内旋也有特殊作用。前交叉韧带断裂后，防止胫骨前移的制约力丧失,86,，前交叉韧带断裂后再切除半月板，胫骨前移更为严重。,应用解剖,后交叉韧带（PCL),上端起于股骨内髁外侧面的前部，斜向下、后、外方，下端附着于胫骨棘之后。是防止胫骨后移的基本结构。,损伤机制,前交叉韧带损伤,1,、膝内翻或外翻扭伤：除损伤侧副韧带还可单独损伤交叉韧带。,2,、膝关节过伸损伤：可单独损伤前交叉韧带，但多数合并有后关节囊、后交叉韧带的损伤。,3,、膝关节后方的撞击：直接或间接地使胫骨上端前移而撕裂前交叉韧带。当小腿固定，大腿前方受到向后的力量撞击时，胫股关节错移引起前交叉韧带断裂。,损伤机制,后交叉韧带损伤,1,、膝关节过伸损伤：多合并其他结构损伤，如内侧副韧带、前交叉韧带、半月板等。,2,、膝屈曲位胫骨上端受到由前向后的暴力作用，如运动中的突然跪地伤。,交叉韧带损伤的分类,（一）韧带捩伤：韧带内部结构的微断裂，外观韧带变长但连续性尚存在。临床检查关节前后向稍松弛。,（二）韧带部分断裂：如前交叉韧带两束中的一束断裂，检查时关节某一角度松弛明显，但仍有抵抗感。,交叉韧带损伤的分类,（三）韧带完全断裂：可仅为前交叉韧带或后交叉韧带断裂，也可两者同时断裂。断裂的韧带在两周后有自溶吸收现象，,3,6,个月完全吸收，原因不明，可能有免疫因素参与。故交叉韧带断裂应予早期手术治疗。,（四）累及其他结构的联合损伤：如前交叉韧带损伤合并内侧半月板及内侧副韧带损伤的联合损伤，称“,ODonoghue,三联损伤”。,临床表现及诊断,1,、有较严重的暴力外伤史，受伤当时即关节不稳定，不能完成正在进行的动作和行走，此点是与其他韧带损伤的鉴别要点之一。,2,、膝关节很快肿胀、积血，膝关节固定于屈曲位，拒绝搬动。,临床表现及诊断,3,、抽屉试验阳性（注意双侧对照）。对急性损伤检查的正确率不高，有人报告麻醉下阳性率为,50,，无麻醉时仅为,10,。,前抽屉试验,后抽屉试验,临床表现及诊断,4,、,Lachman,s,试验阳性。是确定交叉韧带完整性最敏感可靠而无损害的试验。麻醉下阳性率为,100,，无麻醉时仅为,80,。,临床表现及诊断,5、,X,线摄片显示韧带附着点撕脱骨折。,6、,MRI,：是目前被认为最好的体外非侵入性辅助诊断手段，对交叉韧带成像的敏感性、特异性都很强。,治疗,韧带附着点撕脱骨折：切开复位内固或关节镜下内固定：,1,、空心埋入式螺钉固定法；,2,、经骨隧道钢丝固定法。,治疗,部分断裂膝关节稳定者：石膏外固定。,部分断裂膝关节不稳定或者完全断裂者（无论是新鲜还是陈旧性损伤）者：行交叉韧带重建术。有条件者最好在关节镜下手术。前交叉韧带（ACL）损伤一定要修复，后交叉韧带（PCL）损伤是否修复有争议。,