中心静脉导管相关血流感染的预防及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中心静脉导管,（,PICC,、,CVC),相关,血流感染的预防与护理,消化内科,教学目标,01,了解导管相关性血流感染（,CRBSI),的概念,02,熟悉导管相关性血流感染,(CRBSI),的诊断与相关因素,03,掌握导管相关性血流感染,(CRBSI),的预防及护理,CVC,与,PICC,导管区别,全称,：（巴德三向瓣膜式）,外周静脉植入的中心静脉导管,穿刺途径,：,贵要、肘正中及头静脉（,B,超引导下）,固定方法,：,敷贴固定,使用时间,：,7天到一年（长期输液）,操作者,：,护士,材料,：,硅胶或聚脲胺脂,定义,：,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。,CVC,导管,PICC,导管,全称,：中心静脉导管,穿刺途径,：颈内、颈外、锁骨下及股静脉（盲穿）,固定方法,：缝针固定,使用时间,：2-4周（急重症、大手术、短期留置）,操作者,：医生(麻醉科）,材料,：硅胶和PU,定义,：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。,.,综上所述：,PICC,操作简单，创伤小，病人承受痛苦轻，但流速慢，不利于抢救用，价格高，维护较复杂；,CVC,操作较复杂，有一定出创伤，易引起感染，但流速快适用于抢救和术中补液用。,一、导管相关性血流感染,导管相关性血流感染（,Catheter-related blood stream infection,，,CRBSI,）是指患者留置血管内导管期间或拔管后,48h,内出现菌血症或者真菌学感染症状，伴有寒战、发热等症状，并排除外部感染源所引发的感染情况,1,二、,CLABSI,诊断标准,中心静脉导管呈留置状态、或当天拔除中心静脉导管、或目前一日已拔除中心静脉导管的患者，首次满足一下标准之一时，诊断为,CLABSI2,。,诊断标准：,CLABSI,诊断标准,标准,2,：,以下条件必须均满足,1,、不同时段抽血的,2,套或多套血培养，所分离出的微生物为常见共生菌；,2,、患者至少有以下一种症状或体征：发热（,38,）、寒战、低血压；,3,、症状或体征及阳性实验室结果与其他部位感染无关,。,标准,1,：,至少一套或一套以上血培养中分离出公认的病原菌，且具有其他部位的感染无关。,公认的的病原菌：如金黄葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、假丝酵母菌属等。,标准,3,：,以下条件必须均满足,1,、,1,岁的婴儿不同时段抽血的,2,套或多套血培养，所分离出的微生物为常见共生菌；,2,、至少具有下列症状或体征之一：发热（肛温,36,）、呼吸暂停、心动过缓；,3,、症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。,CLABSI,诊断标准,1,、导管尖端培养不能用来决定患者是否存在,CLABSI;,2,、化脓性静脉炎导管尖端细菌半定量培养阳性，但血液培养阴性或者未做血液培养，即报告为心血管系统感染,-,静脉感染，而不是血流感染，也不是皮肤软组织感染,-,皮肤感染，或,ST,（软组织）感染。,3,、血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征，但没有发现其他部位感染，可以诊断,CLABSI,；,4,、常见皮肤共生菌包括：类白喉杆菌、芽孢杆菌属、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、微球菌属。,注意事项：,病原菌、入侵途径及导管材料,因素,1,外源性因素,因素,2,内源性因素,因素,3,三、,CLABSI,的相关因素,最常见致病菌：鲍氏不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌以及铜绿假单胞菌；患者的疾病类型、置入导管时机、病原菌的毒性强弱、导管材质等均与之发生有关,3,。,免疫力与患者静脉置管感染密切相关，免疫力越低，感染发生率越高,6,，化疗后的肿瘤患者、过敏体质患者、高龄患者（,80,岁），青少年（管腔管径小、血管内膜易刺激）,7,。,插管时，不能全部清除皮肤上的微生物，因此导管腔成为残留微生物的集聚场所,4,，输液、冲管、,采血,、更换接头及敷料等操作，均可污染，其中接头滤器最为多见,5,。,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心停止支付部分医院感染诊疗费：手术留下异物、空气栓塞、配血不合、,插管相关尿路感染、褥疮、血管插管相关感染、,医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响等。,血流感染所致病死率占所有医源性感染的,30%8,，有研究显示，每年大约,8,万个导管相关性血流感染发生,9,。发生率为,2.3%-16.4%10,，因此护理和预防导管相关性血流感染十分重要。,CLABSI,的现状,a,、,大量使用抗生素会抑制体内正常菌群，导致菌群失调，促进真菌生长，不利于中心静脉导管相关性血流感染的恢复；,b,、,及时检测抗菌药物的疗效及副作用，防止发生二重感染。,1,、合理用药,a,、操作前洗手；,b,、患者皮肤定期严格消毒（操作者手、头发上，患者皮肤上的细菌均为感染源,11,；,c,、加强置管治疗室内的环境保洁，对室内空气消毒，减少医源性感染,12,。,2,、严格执行无菌操作,三,、,CLABSI,的护理,a,、及时观察穿刺处及皮肤有无发热、红、肿、肿胀、触痛、及脓性分泌物，白细胞变化；,b,、含碘消毒剂日常消毒，范围敷料直径,7cm13;,c,、及时更换敷料。,3,、穿刺部位的护理,a,、置管前后的皮肤消毒；,b,、加强床旁交接班，置管长度、日期等；,c,、,SAS,、,SASH,正压、脉冲封管,14,；,d,、合适的留置时间。,4,、加强导管的维护和管理,三,、,CLABSI,的护理,5,、防止血栓形成,a,、患者高凝状态,15,；,b,、防止管路打折受压；,c,、肝素使用量不足,16,；,d,、留置时间过长。,文献报道17,通过加强对,医护,人员置管的专业培训，可使患者规范化置管成功率达到95%以上，有效的降低CRBSI的发生率,加强对护理人员的专业培训,实施标准化无菌操作置管,；,文献16报道，医护人员的手是导致院内感染发生的重要传播途径,。,置管标准化,1,、,成立质控小组,；,2,、,定期更换敷料,；,3,、,导管的选择及管理,。,CRBSI的发生率从高到低依次为股静脉置管、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管，可见，置管位置与CRBSI的发生关系密切,17,。,导管的维护和管理,四、,CLABSI,的预防,随着中心静脉置管的广泛运用，作为中心静脉导管的主要并发症的导管相关性血流感染越来越受到医护人员的重视。越来越多的研究所带来的新技术，护理人员将不断完善护理技能，对于,合理使用药物，严格遵守无菌操作原则，穿刺部位的护理及观察，导管的维护和管理以及防止血栓的形成,等一般护理措施，护理人员将精益求精并且不断创新，科学施护。通过对医护人员进行多通道、多学科、程序的培训，医疗保健和医院设备方面的干预及系统性的护理干预，有效预防和控制导管相关性血流感染。,总结：,参考文献,1,贾磊，郁慧杰，陆锦琪，等,.,重症医学科导管相关性血流感染患者流行病学特点及危险因素,J.,中华医学杂志，,2015,95,（,9,）：,654-658.,2,张青,王东浩,张文芳,等,.,血培养时间差法对重症患者导管相关性血流感染诊断的发生状况,J.,中华危重症急救知识医学,2015,27(6):489-493.,3,唐英莲,梁小红,张晓红,等,.,改良经锁骨下静脉置管换药方法预导管相关性血流感染,J.,实用医学杂志,2015,31(11):1869-1870.,4李骏,喻莉，杨军辉,等.重症医学科中心静脉导管相关性血流感染的调查及危险因素分析J.中华医学杂志,2015,95(9):659-662.,5刘学花,吴琦.导管相关性血流感染的病原菌分布及临床特征分析J.天津医药,2013,41(8):810-811.,参考文献,6李少增,朱静,王海滨.导管相关性血流感染的病原菌分布及耐药分析J.标记免疫分析与临床,2015,22(1):28-30.,7袁海燕，黄瑜，方坪愉.无针接头联合集束策略干预导管相关性血流感染的研究J.中华现代护理杂志,2015,21(19):2329-2331.,8李敏,黄丽华.多维度预防导管相关性血流感染的研究进展J.护理与,康,复,2015,14(3):220-224.,9徐黔宁,喻长法,段达荣,等.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析J浙江临床医学,2015,17(1):26-27.,10李骏,喻莉，杨军辉,等.重症医学科中心静脉导管相关性血流感染的调查及危险因素分析J.中华医学杂志,2015,95(9):659-662.,参考文献,11刘学花,吴琦.导管相关性血流感染的病原菌分布及临床特征分析J.天津医药,2013,41(8):810-811.,12李少增,朱静,王海滨.导管相关性血流感染的病原菌分布及耐药分析J.标记免疫分析与临床,2015,22(1):28-30.,13袁海燕，黄瑜，方坪愉.无针接头联合集束策略干预导管相关性血流感染的研究J.中华现代护理杂志,2015,21(19):2329-2331.,14李敏,黄丽华.多维度预防导管相关性血流感染的研究进展J.护理与康复,2015,14(3):220-224.,15徐黔宁,喻长法,段达荣,等.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析J浙江临床医学,2015,17(1):26-27.,参考文献,16张和平.深静脉置管导管相关性感染分析及预防J.当代医学,2011,17(31):62,17钟亚,童莉.老年患者中心静脉导管相关性感染的临床及病原学分析J.中华医院感染学杂志,2011,21(5):3150,感谢大家的批评指正,