ECMO病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ECMO病人的护理,ICU东 刘培 2014年9月10日,体外膜肺氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）,又称体外维生系统，其原理是通过插管引流病人静脉血至体外，经气体交换后再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。现在他已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。,ECMO：,E,xtra,C,orporeal,M,embrane,O,xygenation,体外膜氧合器,ECLS：,E,xtra,C,orporeal,L,ife,S,upport,体外维生系统,First ECC in World in 1953,Emerge of ECC in China in 1958,First ECMO in World in 1971,ECMO的功能,对心脏而言,减轻已衰竭心脏的工作,量,增加组织灌注，改善循,环,减少强心药的用量,降低心脏前负荷,对肺而言,取代肺气体交换功能，,供应氧气并排除体内的,二氧化碳,减少对呼吸机的要求，,避免长期高浓度氧吸入,和高气道吸入压所致的,肺损伤，让肺得以休息,和恢复,ECMO的适应症,任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能使用的对象,一、心脏适应症,急性心衰，无法以药物或IABP维持足够的循环时，可考虑使用ECMO，如心脏手术后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等,二、肺适应症,急性呼吸衰竭，无法以传统呼吸器甚至高频呼吸器维持时，可考虑用ECMO取代肺脏功能、如新生儿肺部疾病（吸入性胎粪肺炎症候群、透明膜病等）、AEDS,三、代替CPB,肺移植、某些神经外科手术等,（因ECMO使用较少的肝素甚至不用肝素，出血并发症较少，并且ECMO插管相较于开胸手术建立传统体外循环，伤口较小，且建立、撤除花费的时间也短，故术中需要应用体外循环时可考虑使用ECMO）,ECMO的禁忌症,禁忌抗凝者,没有救治希望的终末期疾病,潜在的中重度慢性肺部疾病,高龄多器官功能衰竭综合症,对治疗无反应的脓毒性休克,无法抑制的代谢性酸中毒,中枢神经系统损伤,重度免疫抑制,ECMO工作模式,VV模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用,VA模式：对心肺同时进行支持,ECMO插管的位置,股动脉股静脉或股静脉颈静脉,胸腔内的近心端大血管（右房升主动脉）,新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉插管,ECMO各部件,驱动泵,氧合器,变温水箱：可对病人体温进行调节,监测器,空氧混合器,插管：ECMO流量大小主要取决于静脉插管的大小,管路及接头：管路越简单越好，接头越少越好,离心泵：安全性高，不易产生气体和微栓，引流为负压主动 吸引,滚压泵：适合长期使用，小儿使用可作小流量精细调节，作脱离训 练比离心泵方便,微孔膜氧合器：,气体交换效率高；肝素涂抹技术；预冲量小、预冲较快；,矽膜氧合器：,气体交换效率低；预冲量大，排气困难；血浆渗漏慢，支持时间更长；,渗透膜型氧合器：,没有血浆渗透的可能；防止气体进入时引起的可能的细菌感染；不会有微气泡产生；非常适合于长时间体外循环灌注,空氧混合器,连接氧合器，主要功能是提供氧气，排除二氧化碳,氧气浓度表：,控制氧气浓度,气体流速表：,主要控制二氧化碳的清除率,微量气体流速表：,小儿或脱机时使用,微量气体流速表,气体流速表,氧气浓度表,变温水箱,流量表,ECMO前充分评估,心肺功能有无恢复的可能性？呼吸衰竭的病因？,呼吸肌带管时间多久不宜行ECMO？,ECMO前需注意患者的肝肾功能,胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用,支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤,患者家属充分知情同意,为什么进行ECMO及利弊,出现意外情况的紧急处理,运转时间长、花费巨大,建立ECMO,ECMO参数的调整,目的是使肺部得到休息。呼吸机参数根据血气结果调整，peep使肺部扩张防止塌陷,ECMO期间抗凝,通常使用肝素抗凝。,肝素,4-30u/(kg.h)。,ACT,维持,160-220s。,血小板,70%以上，脉压升高，超声心脏左室EF值40%,减低流量：最小流量40ml/kg.min,降低或关闭膜肺氧浓度无变化,ECMO病人的并发症,患者相关并发症,出血,神经系统并发症,栓塞,肾功能不全,心肺并发症,感染,机械相关并发症,管道不同部位血栓形成,插管问题,气栓,氧合器故障,其他,阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析,氧合器功能障碍,表现：,跨氧合器压力增高,气体交换效能下降,血浆渗漏,血液破坏逐渐明显,处理,更换氧合器（训练时要在60s内做好）,中止/终止ECMO,血栓形成的预防和处理,完善抗凝常规：,维持ACT180220s，在较高水平,输入红细胞、血小板等血液成分加大抗凝,根据肝素代谢调整用量,选择涂层管路,ACT监测时间,维持ECMO大循环足够的血流量,ECMO管路避免有死角,更换局部或整套管路,出血,手术切口、创面,-最常见,消化道出血,脑出血,-最严重的并发症,鼻咽部出血,出血的处理,插管处,插管后细致止血，ECMO过程中插管处渗血：压、填、局部药物,无效：降低ACT至140-150s，输入血小板,仍无效：渗血持续2小时，每小时大于10ml，重新外科止血,外科创面,动态观察有无显性/隐性失血征象,调整抗凝和补充凝血因子,再次外科止血,出血的处理凝血机制的保护,血小板计数80-100*10 9/L或血浆纤维蛋白原低于1g/L时进行补充,有出血倾向的高危病人，纤维蛋白原维持在1.5g/L以上，并维持ACT在较低水平,消化道出血的预防和处理,栓塞,末梢血运的监测：,手触法,超声法,溶血,肾功能不全,ECMO中少尿是常见的，尤其是最初24-48h内,维持肾脏的血液循环和供氧,ECMO过程中尽可能减少血管收缩药物的使用,减少ECMO中肾损伤,CRRT,感染,血管置管,免疫机能抑制,无菌操作不严格,肺不张,肠源性感染,继发感染的防控措施,ECMO成功的条件,心/肺功能是可逆的,选择合适的病人,无多脏器功能衰竭,早期应用,无因ECMO产生的并发症,监护水平,团队建设,ICU 各辅助科室,判断,时机,管理,协作,