盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,西安交通大学第一医院,高 尚 风,生殖器退化、创伤,盆底支持薄弱,移位,子宫脱垂,阴道前后壁膨出,损伤,异常通道,尿瘘、粪瘘,女 性 盆 底 组 织 解 剖 及 功 能,女性盆底是由封闭,骨盆出口,的多层肌肉和筋膜组成，承托、保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器正常位置。,骨盆平面,入口,中骨盆,出口,骨盆出口,前方,为耻骨联合下缘,后方,为尾骨,两侧,为耻骨降支,坐骨升支,坐骨结节。,盆底软组织组成,盆底软组织由外向内分为三层：,外层,为浅层筋膜与肌肉；,中层,即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；,内层,由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。,外层,superficial layer,球海绵体肌,bulbocavernosus m.,坐骨海绵体肌,ischiocavernosus m.,会阴浅横肌,superficial transverse perineal m.,肛门外括约肌,external sphincter m.of anus,中层 urogenital diaphragm,上下筋膜 superficial/deep fascia,会阴深横肌deep transverse perineal m.,尿道外括约肌 urethra compressor,内层,pelvic diaphragm,上下筋膜,superficial deep fascia,肛提肌,levator ani m.,1.耻尾肌,pubococcygeal m.,2.髂尾肌,iliococcygeal m.,3.坐尾肌,ischiococcygeal m.,子宫脱垂,关于盆底支持结构与老年患者子宫脱垂间的关系,盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。,病因,分娩损伤：,产程延长、助产手术分娩、产后过早参加重体力劳动等。,子宫支持组织疏松薄弱：,绝经后盆底组织萎缩、营养不良、先天发育不良,慢性咳嗽、便秘、重体力劳动,等可加重或加快发生子宫脱垂。,临床症状,症状：,轻者无明显不适；重者可出现不同程度腰骶酸痛，劳累后加重，常伴有排尿困难、便秘、遗尿、压力性尿失禁等。暴露在外的宫颈摩擦可致宫颈及阴道壁出血、破溃，甚至感染。,体征：,阴道前后壁膨出、阴道粘膜增厚角化、宫颈肥大延长等。,临床分度,度 轻型：宫颈外口距处女膜缘,4cm，未达处女,膜缘；,重型：宫颈已达处女膜缘，,阴道口可见子宫颈。,度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫,体仍在阴道内；,重型：宫颈及部分宫体脱出,阴道口。,度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。,度子宫脱垂,盆腔器官脱垂定量分期法（POPQ）：分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。,指示点,内容描述,范围,Aa,阴道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿道膀胱沟处,3至3cm之间,Ba,阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点,在无阴道脱垂时，此点位于3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为TVL,C,宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端,TVL至TVL之间,D,有宫颈时的后穹隆的位置，它提示了子宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平,TVL至TVL之间或空缺（子宫切除后）,Ap,阴道后壁中线距处女膜3cm处，Ap与Aa点相对应,3至3cm之间,Bp,阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点，Bp与Ap点相对应,在无阴道脱垂时此点位于3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时此点将为TVL,分度,内容,0,无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度2cm之间，即 C或D点量化值TVL2cm,脱垂最远端在处女膜平面上1cm，即量化值1cm,脱垂最远端在处女膜平面上1cm，即量化值1cm，但1cm,脱垂最远端超过处女膜平面1cm，但阴道总长度2cm，即量化值1cm，但TVL2cm,下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或阴道总长2cm，即量化值TVL2cm,盆腔器官脱垂分度（POPQ分类法）,诊断,妇科检查时嘱咐病人屏气用力，判断子宫脱垂的最重程度，同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深浅、有无感染等。,鉴别诊断：,阴道壁肿物或膀胱,膨出,宫颈延长,子宫粘膜下肌瘤,慢性子宫内翻,治疗,因人而异，以安全、简单、有效为原则。,支持疗法：,加强营养，避免重体力劳动，避免便秘，治疗慢性腹压增加的疾病。,非手术疗法：,中药（补中益气丸）；盆底肌肉锻炼；子宫托。,手术治疗：,适用于国内分期度及以上或POPQ分期度以上子宫脱垂或保守治疗无效者。,曼氏手术：,阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈 部分切除术。适用于年龄较轻，宫颈延长的子宫脱垂患者。,经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术：,适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者。,阴道封闭术（Le Fort手术）：,仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。,子宫悬吊术,压力性尿失禁,压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）,指腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起。在绝经后妇女的发生率约为17.1,病因,解剖型：占90以上，为盆底组织松弛引起,尿道内括约肌障碍型：10，先天发育异常所致,临床表现：,腹压增加下不自主溢尿，常伴有尿急、尿频、急迫性尿失禁和排尿后膀胱区涨满感。80伴有膀胱膨出。,分度：,轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次；,中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时；,重度：在站立位时即发生尿失禁。,诊断,以症状为主要依据,查体、妇科检查、相关神经系统检查,压力试验、棉签试验、尿动力学检查,与急迫性尿失禁、尿道感染等相鉴别,治疗,非手术治疗：适用于轻、中度压力性尿失禁治疗或手术治疗后的辅助治疗。如盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练等,手术治疗：,阴道前壁修补术,耻骨后膀胱尿道悬吊术,悬吊带术,阴道前壁膨出,多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常见,常伴不同程度子宫脱垂,可单独存在或合并阴道后壁膨出,病因,盆底软组织受损，膀胱底部失去支持力，向下膨出。,膀胱膨出,：,膀胱底部失去支持力，和膀胱紧联的阴道前壁向下膨出，在阴道口或阴道口外可见。,尿道膨出,：,支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧联的阴道前壁下1/3以尿道口为支点向下膨出。,临床表现：,症状：轻者无明显症状；重者出现不同程度肿物脱出、腰酸、下坠感；发生膀胱炎出现尿急、尿频、尿痛；出现压力性尿失禁等。,体征：阴道脱出肿物，反复摩擦可出现溃疡。,分度：,度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内。,度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道外口。,度：阴道前壁全部突出于阴道外口。,治疗,无症状轻度患者不需治疗,重度有症状患者应行阴道前壁修补术治疗,中度以上伴压力性尿失禁者，应同时行膀胱颈悬吊术或悬吊带术,阴道后壁膨出,病因,阴道分娩损伤是其主要原因。,直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。,肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,临床表现：,症状：异物感、下坠、腰酸痛、便秘、排便困难等。,体征：阴道后壁粘膜膨出，阴道松弛，多伴陈旧性会阴裂伤。,分度：,度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。,度：阴道后壁部分突出于阴道外口。,度：阴道后壁全部突出于阴道外口。,治疗,仅有阴道后壁膨出而无症状者不需治疗,有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧裂伤者，应行阴道后壁及会阴修补术,阴道穹隆膨出,子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜结构支持减弱，阴道穹隆顶端发生向下移位，发生阴道穹隆膨出。,临床表现：,症状：下坠、腰酸痛、阴道脱出肿物。,体征：阴道口球状物膨出、阴道松弛。,分度：,度：穹隆下降达坐骨棘水平；,度：穹隆下降超过坐骨棘水平；,度：穹隆下降已到阴道外口；,度：穹隆下降超过阴道外口。,治疗,非手术治疗：中药、盆底肌肉锻炼、子宫托等,手术治疗：,骶骨阴道固定术,骶棘韧带固定术,经阴道后路悬吊带术,阴道封闭术,生 殖 道 瘘,生殖道瘘,指由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道。临床中以尿瘘最常见，粪瘘次之，两者同时存在称混合瘘。,尿瘘,生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液自阴道排出，不能控制。,最常见膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。,病因,产伤：坏死型尿瘘；损伤型尿瘘,妇科手术损伤,其他：外伤、放射治疗后、膀胱结核、生殖泌尿道肿瘤晚期等,临床表现,漏尿：尿液不能控制从阴道流出。,局部刺激、组织炎症增生及感染和尿液刺激和浸渍，引起瘙痒、烧灼、湿疹、丘疹等。,尿路感染：尿急、尿频、尿痛、下腹不适等。,闭经：可能与精神创伤有关。,泌尿系炎症蔓延至输尿管、肾脏引起腰痛、肾区扣痛等。,诊断,病史及查体,辅助检查：,亚甲蓝试验,腚胭脂试验,膀胱镜、输尿管镜检查,静脉肾盂造影,肾图,治疗,非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔，老年体弱者不能耐受手术可使用尿收集器。,手术治疗：为主要治疗方法。注意手术时机的选择。直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。其他原因所致尿瘘应在36个月，组织水肿消退、局部血供恢复正常再行手术。,粪瘘,生殖道与肠道之间的异常通道。,最常见的是直肠阴道瘘。,病因,产伤,先天畸形,盆腔手术损伤,其他：生殖器恶性肿瘤晚期、子宫托使用不当等。,临床表现,粪便自阴道内排出,肠内气体排出,诊断：,钡病史查体,剂灌肠,治疗,手术修补为主,手术损伤应术中及时修补,先天性粪瘘应在15岁后月经来潮后进行修补,压迫坏死性粪瘘应在36个月以后进行修补,