高敏心肌肌钙蛋白Tppt课件

,6/11/2018,#,高,敏,心,肌肌钙蛋白,T,（,h,s,-,cTn,T,）检测在,急性,冠,脉综合征中的临床应用价值,内容,心肌损伤,/,坏死与肌钙蛋白的关系,高敏肌钙蛋白,T,在,A,C,S,早期诊断中的价值,高敏肌钙蛋白,T,在,A,C,S,预后评估中的作用,如何正确解读高敏肌钙蛋,白,T,的检验结果,肌钙蛋白生理,(Troponin),心,肌,纤,维,肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细 丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成,肌钙蛋白在骨骼肌和心,肌,中广,泛,存,在,:,肌钙蛋白C结合Ca离子,存在于骨骼肌和心肌,肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基,仅存在于心肌中,肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩,仅存在于心肌中,为什,么,要选用肌钙蛋白作为理,想,的心肌损伤标志物？,（Cardiac,Troponin）,心肌肌钙蛋,白,的释放过程：,在心肌细胞内，绝大部,分,cTn,以,cTnT,、,cTnI,、,cTnC,3,个亚单位组成 的球形分子复合体的形,式,结合,在细,肌丝上,，,少量,（,6,-,8%,）,c,T,n以,游,离,形式存在于胞浆中。正,常,健康,个体,外周血中检测不到,cTn,。,当心肌,细,胞受,损,时,，膜通,透,性增,高,，,首先,胞浆内游离,状态,的,cTn（,最左 箭头）释放到邻近的心,肌,间质,、,淋 巴管和微血管中，随血,循,环逐,渐,进 入外周血中；随着损伤,加,重产,生,持 续,肌丝崩解,，,大量,cTn,持续释,放,至 血液中（三头箭头）,。高,浓度,cTn,会持续数天,，,峰值多出,现,在严,重,缺 血后,1,-,2,d,，,峰浓度可,达,到正,常,参考 上限的,20-50,倍,。,持续心肌坏死则可造成,CK,-,M,B,水平 异常升高。,心肌坏死区域,心肌细胞,胞浆内游离,（,6,-,8,%,）,肌钙蛋,白,是心肌损伤,特异,性,最佳的心肌标记,物,Clin,Chem,43;3:458-466;,1997,Mgb,60,g,/,L,18/21,CKMB,7.5,g,/,L,3/21,cTnI,2.5,g,/,L,0/21,cTnT,0.1,g,/,L,0/21,相对升高,43,名马拉松选手奔跑,3,天后，血液中肌钙蛋白浓度相对未见升高，而肌红蛋 白,和,CK-MB,浓度则升高明显。,骨骼肌损伤,（Marathon,Runners）n,=,41,100,10,1,0.1,心肌损伤后，心肌损伤标,志,物升高的特点,心肌标记物升高量与心肌坏死程,度成正比；,在所有,心,肌标,志,物中,，,肌,钙蛋,白,：,升高浓度,更高,（,20-50,倍,）,出现时间,更早,（3-4,小时）,持续时间,更久,，时间窗更宽,（7-,14,天）,肌钙蛋白是理想的心肌损伤标志物,*,症状出现后时间,French,J,and,White,H,Heart,2004;,90,(1):,99-106.,蛋白,分子量,最早被检测时间,*,持续可检测时间,灵敏度,特异性,脂肪酸结合蛋白,12,1.5-2,小时,8-12,小时,+,+,肌红蛋白,16,1.5-2,小时,8-12,小时,+,+,CK-MB,83,2-3,小时,1-2,天,+,+,肌钙蛋白,T,38,3-4,小时,7-14,天,+,+,CK,96,4-6,小时,2-3,天,+,+,AST,103,6-10,小时,3-5,天,+,+,LDH,135,6-10,小时,5-7,天,+,+,Cardiac,troponin,is,the,preferred,or,best,biomarker,for,diagnosis,of,MI,2013,ACCF/AHA,STEMI,管理指南更新,2012,中国非,ST,抬高,ACS,诊断和治疗指南,2012,ACCF/AHA,不稳定性心绞痛和,NSTEMI,指南,2012,ESC,STEMI,管理指南,2011,ACCF/AHA,不稳定性心绞痛和,NSTEMI,指南,2007,NACB（,美国临床生化学院,）,心脏,生,化标,志,物应,用,指南,2007,ACC/AHA,UA-NSTEMI,患者,处,理,指,南,内,容,心肌损伤,/,坏,死与肌钙蛋白的关系,高敏肌钙蛋白,T,在,A,C,S,早期诊断中的价值,高敏肌钙蛋白,T,在,A,C,S,预后评估中的作用,如何正确解读高敏肌钙蛋白,T,的检验结果,冠心病,稳定性冠状动脉疾病,（,SCAD,）,急性,冠,脉综,合,征,（ACS）,ST,段抬高的,ACS(STE-,ACS,，,ST,段抬高,型,心肌,梗,死即,STEMI),非,S,T,段抬高,A,CS,(,N,S,T,E,-,A,CS),不稳定性心绞痛（,U,A),非,ST,段抬高型心肌梗死,（,NSTEMI),急,性冠,脉,综合,征,（,Acute,Coronary,Syndromes,，,ACS,）,：,是,以,冠状动,脉,粥样硬,化,斑块破,裂,，继发,血栓形,成,为病理基础的一组临床综,合,征,ACS,的病理机制：急性,血栓,形成,Amsterdam,EA,et al.Circulation.2014 Dec,23;130(25):e344-426,血管不完全闭塞,STEMI,血管完全闭塞,NSTEMI/UA,AC,S,基,本,病理,特,征,血栓,什么,是,STEMI,NSTEMI?,STEMI,和,NSTEMI,具有相同的症状，主要是胸痛。,然而，它们的,ECG,上的表现是不同的。,这是正常的,ECG,。,ST,段是平的。,这是,STEMI,时的,ECG：,ST,段抬升,这是,NSTEMI,时的,ECG：,ST,段无抬升,ST,段抬升，是心梗,(MI),时典型的,ECG,改,变,。,若,ST,抬,升，且患者有胸痛症状，则通常可,确,认为,心,梗。,然而,，NSTEMI,患者没有此典型的,ECG,改变。对此 类患者，我们医生如何诊断呢？肌,钙,蛋白,发,挥了重 要的作用,!,最新的心梗通用定义,如今，心梗的诊断基于最新的定义，此定义最早,于,2007,年由联合工作组提出。,心梗通用定义,2012:,ESC,/,ACCF,/,AHA,/,WHF,联合工作组,检出心脏生物标志物,(,首选肌钙蛋白,),值的,升高和,/,或下降,，至少有一次值,高于,99th,百分位,，并且合并有如下至,少,1,项：,心肌缺血症状,ECG,有提示缺血的改变,：,ST-T,改变,或,新发,的,LBBB,ECG,发生病理性,Q,波,影像学证据，显示有心肌的新近损,伤,或局,部,室壁,运,动异,常,。,冠脉造影或者尸检证实的冠状动脉,内,血栓,相较,于,WHO,定义,，最根本的变化,生物标志物在心梗,(MI),诊断中,扮,演了,更,重要,的,角色,生物标志物的动态变化,(,连续监测,),是,诊断,标,准之一,Cut-off,值更低，为正常人群,99,th,百分位值,A.K.,Saenger,et,al.,Clinica,Chimica,Acta,412,(2011),748754,以传统肌钙蛋白诊断,ACS,为了理解,cTnT-hs,的临床价值，我们首先要了解当,前,在没,有,高敏,肌,钙蛋,白,的情,况,下,，,临,床实践 中是如何识别和排除,AMI,患者,的,。,如下是在使用传统肌钙蛋白时,，,AMI,患,者的,诊,断流,程,。,胸痛患者,(,疑似,ACS),到达急诊室,(ER),乘救护车、步 行或转诊,初期处理,病史，,体格检查,ECG,肌钙蛋白检测,胸部,X,光,T,ri,a,g,e,诊断为,MI,排除,MI,疑似,MI,，,需进,一步检查,无病史，临床检 查显示不像是,ACS,，,低风险等,ECG,典型变化,，或,cTn,水平 显著升高,并伴,有其它临床症 状,6,小时后，甚至,9,、,12,小时后，再 次检测,cTn,。,患者监测，基本,护理等,使用传统肌钙蛋白诊断,MI，,尚有,哪,些未,满,足的,需,求？,对部分患者，,需,6,小,时,或 者更久，才能确认,MI,需,要,6,小时或更久，,才,能,排除非心梗患者,最初检测结果,WHO,cut,off,值，如,TnT100,ng/L,，,提示发生心肌损伤，医生可结合临床情况诊,断,AMI,，,因为此时,cTn,值已达诊断标准。然而，当某次,cTn,值,WHO,cut-off,值，如,cTn=50,ng/L,，,此时并不能排除,AMI,。此患者有可能是,演变中,的,AMI,，,其,cTn,水平可能需要些时间升至,100,ng/L,。,French,J,and,White,H,Heart,2004;90(1):,99106,1979,年,WHO,定义,.,发生,NSTEMI,患者,，,cTnT-hs,(%,阳性,),依据,发,生,症,状后,的,时间,%,cTnT-hs,诊断,NSTEMI,时,间较,第,四代,cTnT,缩,短,2.92,小时,应用,cTnT-hs,诊断的时间明 显短于第四代,cTnT,(71.5vs,246.9,p0.01),0,20,40,60,80,100,admission,1h,24,h,入院后时间,cTnT-hs,early,(,4h),nitsis,E.,et,al.,Clin.,Chem.,56:2,2010,通过高敏肌钙蛋白检测,，,运用,快,速纳,入,与排除,NSTE-ACS,的算,法,被,2015,年,ESC,指,南,推荐,高敏肌钙蛋白的,0/3hr,和,0/1hr,算法,被,以相同 的证据级别推荐,(,I,类推荐、,B,级证据,),2015,ESC,NSTE-ACS,指南,推荐,hs-cTn,的,0/3,小时分诊流程,Roffi/Task,Force,Members,et,al.,Eur,Heart,J,2015,连续检 测动态 观察,时间就是心肌,.,对于急性心肌梗死患者，在,0,-,1,h,内进行溶栓治疗，绝 对死亡率可下降,3.5,，随着时间推移逐渐下,降,，至,12,h,时治疗对绝对死亡率的改善仅,为,0.5,相较于,1h,内得到,PCI,治疗，,得到治,疗,，心梗后,3,小时进,行,PCI,治疗的患者死亡风险增加,约,60,减少,等,待时,间,，1,小,时,可以,吗,？,（1,小,时,hs-cTnT,法,）,APACE,研究：,CMAJ,.,2015,TRAPID-AMI,研究,：,ESC,2014,APACE,研,究,（pilot,study）,诊断,AMI,的标准：,hs-cTnT52,ng/L,且 头,1,小时变化,5,ng/L,排除,AMI,的标准：,hs-cTnT12,ng/L,且 头,1,小时变化,3,ng/L,急性胸痛患者,（,1,7,%,）,Reichlin,T,et,al.,Arch,Intern,Med.,2012;172(16):1211-1218.,0h,：,hs-cTnT,at presentation to the emergency department;Delta,1h,：,absolute,change of hs-cTnT within the first,hour,Advantageous,Predictors,of,Acute,Coronary,Syndromes,Evaluation,(APACE),Study,One-Hour,Rule-out,and,Rule-in,of,Acute,Myocardial,Infarction,Using,High-Sensitivity,Cardiac,Troponin,T,在上述范围之外的,患者被安排到留观室,TRAPID-AMI,研究,：hs-cTnT,检,测可,在,1,小,时内,排,查急,性,心梗,患,者,TRAPID-AMI,研究显示,：1,小时,hs-cTnT,法可以确定,75%,以上,的胸痛患者是否存在心,梗,。排除的患者,30,天死亡率为,0.1%，,明显低于留观和诊断为,AMI,的患者。