重症社区获得性肺炎-课件

2020/11/24,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症社区获得性肺炎,S,CAP,目的,掌握,S,CAP定义,掌握,S,CAP临床表现,掌握,S,CAP诊断及鉴别诊断,掌握,S,CAP治疗原则,2020/11/24,2,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,补充询问病史,现病史的逻辑性,诊断的完整性,鉴别诊断的严密性,诊疗方案的个体化,教学查房流程,2020/11/24,5,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,CAP,概念,重症社区获得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。,2020/11/24,6,CAP的诊断,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。,发热。,WBC,10109/L,或,4109/L,，伴或不伴核左移。,肺实变体征和,(,或,),湿性罗音。,胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,以上,1,4,项中任何一款加第,5,项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,2020/11/24,7,重症社区肺炎诊断标准 （,IDSA/ATS,）,次要标准：3条,呼吸30次/分,PaO2/FiO2 250,多肺叶浸润,意识障碍,尿毒症UN20mg/dL,血WBC 4000/mm3,血小板100,000/mm3,体温（深部）36C,低血容量性休,克,需要大量静脉补液,主要标准：,1,条,感染性休克需用升压药物,急性呼吸衰竭，需要气管插管,/,机械通气,诊断：符合1条主要标准,或3条次要标准,2020/11/24,8,鉴别诊断,肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，,X,线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。,急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，,X,线示脓腔和液平。,肺栓塞,:,有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、,X,线,:,区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。,肺癌：,a,、多数不发热或仅有低热,b,、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞,c,、,CT,、,MRI,、纤维支气管镜检查。,伴发阻塞性肺炎时：,a,、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。,b,、炎症消退慢、同一部位反复出现。,c,、痰、,CT,、,MRI,、纤支镜等。,病毒性肺炎,真菌性肺炎,自身免疫性疾病导致的肺改变,2020/11/24,9,病情严重程度的评价,意识障碍。,呼吸频率,30次/min。,PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。,血压90/60 mm Hg。,胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。,少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,2020/11/24,10,CAP病人入院后需要做什么检查,感染指标。,血气分析。,病原菌。,1、痰涂片及培养。,2、血培养。,3、血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。,器官功能监测。,影像学。,2020/11/24,11,肺炎链球菌,嗜肺军团杆菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,需氧革兰阴性杆菌,肺炎衣原体,支原体,流感病毒,SCAP的病原体常见有,2020/11/24,12,革兰阴性杆菌发生率增高。,耐药菌增加。,新型病毒：传染性强，死亡率高。,SCAP的病原体特点,2020/11/24,13,治疗策略,重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。,治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。,2020/11/24,14,早期,联合,足量,足疗程,静,脉,给药,一、,抗生素治疗原则,2020/11/24,15,新方案：,“,降阶梯治疗,”,策略,先用强有力的抗生素治疗,根据细菌培养结果选用窄谱抗生素,2020/11/24,16,二、抗休克治疗,脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克,休克的终末期出现循环血容量减少，使脓毒症休克由热休克转至冷休克，最终发生弥散性血管内凝血,(DIC)。,不能控制的脓毒症可导致多器官功能障碍综合征,(MODS)。,脓毒症休克,DIC,MODS,2020/11/24,17,抗休克治疗,晶体液：乳酸林格液,(,平衡盐,),：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。葡萄糖液,(5%-10%),胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，能改善微循环。血浆、全血、人体白蛋白,其他：烃乙基淀粉,(706,代血浆,),一般先输低分子右旋糖酐,(,或平衡盐,),扩容治疗,2020/11/24,18,可增强心肌收缩力,恢复血管对血管活性药物的反应性,防止,DIC的发生,首选药物：5%碳酸氢钠溶液,抗休克治疗,纠正代谢性酸中毒,心血管活性药物的应用,多巴胺,去甲肾上腺素,2020/11/24,19,三、机械通气治疗,提供一定的流速、压力和氧浓度的气体以维持通气,改善肺的换气功能,减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳,目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间,2020/11/24,20,适应症 禁忌症,1、保护气道,2、防止误吸,3、频繁气管内吸引,4、实施正压通气,5、一些手术,6、面罩仍呼吸困难,1、喉水肿,2、急性喉炎,3、喉头粘膜下血肿,人工气道,2020/11/24,21,适应症 禁忌症,1、保护气道,2、防止误吸,3、频繁气管内吸引,4、实施正压通气,5、一些手术,6、面罩仍呼吸困难,1、喉水肿,2、急性喉炎,3、喉头粘膜下血肿,气管插管,2020/11/24,22,四、免疫治疗,封闭或中和细菌产生的毒素,1,促进溶菌作用,2,促进巨噬细胞的吞噬作用,3,4,免疫治疗的作用,增强细菌对抗菌药物的敏感性,2020/11/24,23,丙种球蛋白,胸腺法新,常用的免疫制剂,2020/11/24,24,五、其他治疗,营养支持治疗。,器官功能支持。,维持水电解质酸碱平衡。,2020/11/24,25,思考题,初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？,治疗的疗程？,2020/11/24,26,谢谢大家！,2020/11/24,27,