高血压的防治与进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品医学ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品医学ppt,*,高血压的防治与进展,省立同德医院 谢培怡,1,精品医学ppt,高血压既是一种独立的慢性病，又是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及慢性肾病的重要危险因素。,血压从,110/75mmHg,逐渐升高会带动心血管病发生危险增加。,50-60%,的脑卒中；,40-50%,的心梗由高血压有关 。,2,精品医学ppt,2004,年中国居民营养与健康状况调查结果显示,:,18,岁以上人群中高血压患病率为,18.8%,患病人数超过,1.6,亿,.,高血压的知晓率为,30.2%,治疗率为,24.7%,控制率仅为,6.1%,仍处于较低水平,同时高血压具有高发病,高致残,高死亡的特点,.,因此采取更积极有效的降压治疗方案,提高达标率从而有效减少心血管事件和死亡,.,3,精品医学ppt,根据卫生部日前发布的我国流行病学资料：,新发脑卒中,200,万人,新发心梗,50,万人,死于脑血管病,300,万人,每年主要心血管病的直接医疗费用达,1300,亿元,其中高血压的医疗费达,366,亿万,4,精品医学ppt,WHO/ISH,高血压治疗指南提出,血压降低,10/5,mmHg,使极高危高血压患者的,10,年心脑血管事件绝对风险下降,10%;,血压降低,20/10,mmHg,则绝对风险下降,17%,5,精品医学ppt,对,5,项共纳入,124843,例老年高血压治疗研究的荟萃分析发现, 5,年中有效降压,平均降低收缩压,12-14mmHg,舒张压,5-6mmHg,脑卒中风险降低,34%,冠心病风险降低,19%,血管死亡风险降低,23%,心力衰竭发生危险下降,50%,降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血管病具有十分重要的作用。,6,精品医学ppt,美国高血压指南,JNC-7 (2003),我国高血压防治指南修订本（,2005,）,近十年有十项重要高血压临床试验结果（,HOT,CAPPP.STOP2,ALLHAT,NORDIL,INSIGHT,LIFE,VALUE,ASCOT-BPLA,JUKE-HEART),相继揭晓，推动更新着高血压治疗的观念和策略,7,精品医学ppt,高血压,定义,18,岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情况下,收缩压,140mmHg,舒张压,90mmHg,两次或两次以上为高血压诊室血压,CBPM(conventionol blood pressure monitoring),患者自测血压（,family blood pressure monitoring),8,精品医学ppt,动态血压,ABPM(ambulatory blood pressure monitoring),国内参考标准,：,平均值,130/80mmHg /24,小时,白昼血压平均值,135/85mmHg,夜间血压平均值,125/75mmHg,正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低,10-15%,对诊断或用药，可根据,24h,平均值，白昼血压或夜间血压进行决策。,9,精品医学ppt,正常的典型血压的节律变化呈,“,两峰一谷,”,呈,“,杓型,”,早上,8AM-9AM,第一峰,晚上,6PM-,睡前 第二峰,半夜,12PM-3AM,最低谷,异常血压：,“,非杓型,”,“,深杓型,”,“,反杓型,”,10,精品医学ppt,表,1,血压水平的定义和分类（,WHO/ISH),类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,理想血压,正常血压,正常高值,I,级高血压（轻度）,亚组：临界高血压,II,级高血压（中度）,III,级高血压（重度）,单纯收缩期高血压,亚组：临界收缩期高血压,120,130,130-139,140-159,140-149,160-179,180,140,140-149,80,85,85-89,90-99,90-94,100-109,110,90,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/L,（,220mg/dL,）,或,LDL-C3.6mmol/L,（,140mg/dL,）,或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史,，,一级亲属发病年龄,50,岁,腹型肥胖或肥胖,腹型肥胖,腰围男性,85cm,，女性,80cm,肥胖,BMI28kg/m,2,缺乏体力活动,高敏,C,反应蛋白,3mg/L,或,C,反应蛋白,10mg/L,左心室肥厚,心电图,超声心动图：,LVMI,或,X,线,动脉壁增厚,颈动脉超声,IMT,0.9mm,或动脉粥样硬化斑,块的超声表现,血清肌酐轻度升高,男性,115133,mol/L,（,1.31.5mg/dL,）,女性,107124,mol/L,（,1.21.4mg/dL,）,微量白蛋白尿,尿白蛋白：,30300mg/24h,尿白蛋白,/,肌酐比：,男性,22mg/g,（,2.5mg/mmol,）,女性,31mg/g,（,3.5mg/mmol,）,空腹血糖,7.0mmol/L,（,126mg/dL,）,餐后血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dL,）,脑血管病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功受损：,（血清肌 酐）,男性,133,mol/L,（,1.5mg/dL,）,女性,124,mol/L,（,1.4mg/dL,）,尿蛋白,300mg/24h,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，,视乳头水肿,12,精品医学ppt,表,3,按危险分层量化的估计预后,血压（,mmHg),其他危险因素和病史,I,级,SBP140-159,或,DBP90-99,2,级,SBP160-179,或,DBP100-109,3,级,SBP180,或,DBP 110,I,无其他危险因素,II 1-2,个危险因素,III 3,个危险因素或靶器官损害或糖尿病,IV,并存临床情况,低危,中危,高危,很高危,中危,中危,高危,很高危,高危,很高危,很高危,很高危,13,精品医学ppt,高血压的评估,1.,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,。,收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,为单纯性收缩期高血压。,患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于,140/90mmHg,，也应诊为高血压。,14,精品医学ppt,2.,高血压的常规检查,初诊者询问病史，家族史，生活习惯。,体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。,实验室检查：血常规，尿常规，空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。,必要检查：,X,线、肾素，醛固酮、超声，影像。,15,精品医学ppt,排除继发性高血压,常见继发性高血压如下：,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,柯兴氏症,大动脉疾病,药物引起的高血压,妊娠高血压,16,精品医学ppt,治疗目标策略,目标,：控制血压 最大限度的降低心血管病的死亡率和病残危险,一般人血压,140/90mmHg,以下,老年单纯性收缩期高血压,150/90mmHg,青年人、糖尿病、肾病、心梗病人,130/80mmHg,心力衰竭患者目标血压应,120/80mmHg,17,精品医学ppt,治疗策略,：,根据危险分层：低危、中危、高危及很高危分层（分组）,根据病情原则：早期、快速、平稳、联合、综合来制定各期、个体化的、全面的治疗方案,18,精品医学ppt,图,1,对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量,SBP140-179,或舒张压,90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始,药物治疗,高危,立即开始,药物治疗,中危,监测血压及其,危险因素,3-6,个月,多次测压,SBP 140,或,DBP 90,SBP 140,和,DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其,危险因素,3-12,个月,多次测压,SBP 140,或,DBP 90,SBP 140,和,DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,19,精品医学ppt,高血压的治疗方案：,非药物治疗,药物治疗,非药物加药物治疗,20,精品医学ppt,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动,戒烟限酒 控制体重,终身治疗 定期随访,心理平衡 预防为主,21,精品医学ppt,非药物治疗的意义,有效降低血压,2-10 mmHg,减少抗高血压药物的使用量,最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果,降低其它心血管危险因素,22,精品医学ppt,非药物治疗目标,控制体重：,BMI,（,kg/m2,）,24,；,腰围：男性,85cm,；女性,80cm,。,合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至,6g,；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。,戒烟：限制饮酒，白酒,1,两,/,日，葡萄酒,2,两,/,日，啤酒,5,两,/,日。,适量运动：每周,3,5,次，每次持续,30,分钟左右。,心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,23,精品医学ppt,改变不良生活方式的益处,调整 平均,SBP,降低（范围）,减重,10 kg,（,BMI 18.5-24.9,）,5-20mmHg,采纳,DASH,饮食方案,8-14mmHg,减少钠盐摄入 钠,2.4g 2-8mmHg,体育活动,30min/d 4-9mmHg,控制酒精摄入,25g/d 2-4mmHg,调整,24,精品医学ppt,高血压的药物治疗,25,精品医学ppt,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,26,精品医学ppt,高血压药物治疗的原则,早期干预,合理联合、,平稳降压,综合治疗,终身治疗（避免频繁换药）,个体化,27,精品医学ppt,早期,主要包括两层含义：,一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血,压,),人群的早期治疗；,二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。,正常高值血压指,SBP120-139mmHg,DBP80-89mmHg,大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但,对于是否给予药物治疗意见尚不统一。,28,精品医学ppt,TROPHY,临床研究是一项,“,早期治疗,”,的创新研究。,该研究说明如果不治疗，在,4,年约有,2/3,的,“,高血压前期,”,患者会发展到高血压，在,2,年内，只需治疗,4,个,“,高血压前期,”,患者就能预防,1,例发展成高血压，因此支持高血压前期治疗。,对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危险因素和靶器官损害。,29,精品医学ppt,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下,六,类：,利尿药,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(ARB),钙拮抗剂 （,CCB,）,a,受体阻滞剂,低剂量复方制剂,30,精品医学ppt,降压药物的选择（,1,）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿剂（袢利尿 剂）,肾功能不全,充血性心力衰竭,利尿剂,(,抗醛固酮药,),充血性心力衰竭,心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠,2-3,房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病,周围血管病,糖耐量低减,经常运动者或运动员,31,精品医学ppt,降压药物的选择（,2,）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),老年性高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化,快速型心律失常,充血性心力衰竭,钙拮抗剂,(,维拉帕米，地尔硫卓,),心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速,度房室传导阻滞,充血性心力衰竭,32,精品医学ppt,降压药物的选择（,3,）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,ACEI,充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室功能不全,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,前列腺增生,高血脂,体位性低血压,充血性心力衰竭,33,精品医学ppt,联合,为了血压尽快达标，,2/3,的高血压患者需要,2,种以上的降压药物联合降压。,“,10mmHg,法则,”,即一种降压药（,A,）仅降低,SBP10mmHg,。,若要,SBP,下降,20mmHg,，则需加用另一种降压药（,B,）,34,精品医学ppt,临床试临验结果支持的降压药组合,利尿剂和,受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）,利尿剂和,ACEI,或,ARB,钙拮抗剂,(,二氢吡啶,),和,受体阻滞剂,钙拮抗剂和,ACEI,或,ARB,钙拮抗剂和利尿剂,受体阻滞剂和,受体阻滞剂；,35,精品医学ppt,不同患者降压方案选择,高血压合并症 降压方案,左室肥厚,ACEI/ARB+,利尿剂，,CCB+ACEI/ARB,心房颤动,ACEI/ARB+ - ,心力衰竭,ACEI/ARB+,利尿剂,+ - ,冠心病,- +CCB+ACEI,心肌梗死,ACEI/ARB+ - ,肾病,ACEI+ARB+CCB,脑卒中,CCB+,利尿剂,CCB+ACEI,ACEI/ARB+,利尿剂,糖尿病或动脉硬化,CCB+ACEI/ARB,单纯收缩期高血压 长效,CCB+,利尿剂，,二氢吡啶类,CCB+,非二氢吡啶类,CCB,急进型高血压,CCB+ACEI/ - +,利尿剂,难治性高血压,- +,利尿剂,+CCB+ACEI,必要时加用,a- ,或可乐定 或,“,复方降压药,”,36,精品医学ppt,平稳,平稳降压是提高降压质量的重要内涵，平稳降压主要指,24,小时平稳控制血压，减少血压变异（,BPV,），抑制血压晨峰（,MBPS),现象。,BPV,指一定时段内血压波动的程度，它独立于血压平均水平，加重靶器官损害，明显增加心血管事件。,37,精品医学ppt,Early morning blood pressure surge,清晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.,N Engl J Med,1985;313:13151322,Marler et al.,Stroke,1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中,(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死,per h,),Stroke (n=1,167),Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,38,精品医学ppt,清晨高血压,:,触发心脑血管事件的重要因素,Thomas,Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35,S39,清晨血压升高,血压升高,剪切力,斑块破裂,动脉血栓形成,心脑血管事件,心率增快,儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态,39,精品医学ppt,要达到平稳降压的目标有四种方法,：,（,1,）更改服药时间，早晨改为临睡前；,(2),选择谷峰比,50%,，且有较高降压平滑指,数（,SI,）的长效降压药，以控制服药后,18-,24,小时血 压水平；,(3),临睡前联合应用长效,a,受体阻断药；,(4),使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血,压,。,尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性血压、非杓型血压及,MBPS,，应选用长效降压药或改变服药时间来控制,24,小时血压。,40,精品医学ppt,综合,（ 包括综合评估和综合治疗）,综合估评,指除了血压外，还应综合考虑其他心血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。,INTERHEART,研究表明，全世界各地区、各年龄、男性,/,女性的心肌梗死危险大多与,脂质异常,、,吸烟、高血压、高血糖、腹部肥胖,等九种危险因素有关,。,综合治疗,除了降压外，还要控制血糖、血脂、抗血小板、体育锻炼、饮食及行为治疗。,41,精品医学ppt,特殊人群高血压处理,42,精品医学ppt,老年人,老年人降压治疗同样受益，降压药应从小剂量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。,注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。,老年人有较多危险因素、靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况也较多，常需多药合用。,血压目标：,SBP150 mmHg,43,精品医学ppt,冠心病,稳定性心绞痛：首选,受体阻滞剂或,CCB,急性冠状动脉综合征：选用,受体阻滞剂和,ACEI,心肌梗死后：用,ACEI,、,受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,血压目标：,130/80 mmHg,44,精品医学ppt,高血压合并心力衰竭,症状少者用,ACEI,和,受体阻滞剂,症状多的可将,ACEI,、,受体阻滞剂、,ARB,和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用,血压目标：改善心功能,45,精品医学ppt,高血压合并糖尿病,ACEI,、,ARB,为首选。,要求将血压降至,130/80 mmHg,以下。,常合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿 剂、,受体阻滞剂。,糖尿病是血管病，降压治疗净效益大于降糖效益,46,精品医学ppt,慢性肾脏疾病,血压应严格控制在,130/80 mmHg,以下；,尿蛋白大于,1g/d,时血压应控制在,125/75 mmHg,以下；,ACEI,、,ARB,有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。,ACEI,、,ARB,应用：血肌酐 ,3 mg/dl,监测血肌酐,2-4,周升高,30%,的可用，大于,30%,的慎用,47,精品医学ppt,脑血管病后,有短暂性脑缺血发作或脑卒中史,(,非急性期,),者，进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。,噻嗪类利尿剂、,ACEI,与利尿剂合用及钙拮抗剂等有利于减少脑卒中再发事件。,血压目标,220mmHg,和,/,或舒张压,130mmHg,无论有无临床症状都应视为,高血压危象。,51,精品医学ppt,高血压急症,常见高血压急症包括以下情况：,高血压伴有急性脑卒中,高血压脑病,急性心肌梗死,急性左室衰竭伴肺水肿,不稳定性心绞痛,主动脉夹层动脉瘤等,52,精品医学ppt,高血压急症,高血压急症的,处理原则,：,不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫,“,120,”,，联系尽快转诊。,视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。,应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上,1,小时血压下降,20%,25%,；,2-6h,降至,160/100mmHg,；,夹层瘤,SBP,降至,100mmHg,（可耐受）。,53,精品医学ppt,高血压急症静脉注射用降压药,：,降压药,剂量,起效,持续,不良反应,硝普钠,0.25-10,g/kg/min,IV,立即,1-2,分,恶心、呕吐、肌颤、出汗,硝酸甘油,5-100ug/min IV,2-5,分,5-10,分,头痛、呕吐,酚妥拉明,5-15mg IV,1-2,分,10-30,分,心动过速、头痛、潮红,尼卡地平,5-15mg/hr IV,5-10,分,1-4,小时,心动过速、头痛、潮红,艾司洛尔,250-500,g/kg/min,IV bolus,此后,50-100ug/kg/min IV,1-2,分,10-20,分,低血压，恶心,乌拉地尔,10-50mg IV,15,分,2-8,小时,头晕，,.,恶心，疲倦,地尔硫卓,10mg,或,5-15,g/kg/min IV,低血压，心动过缓,二氮嗪,利血平,0.2-0.4g/,次,IV,0.5-1.0mg IM,或,IV,1,分,1-2,小时,1-2,小时,4-6,小时,血糖过高，水钠潴留,54,精品医学ppt,社区高血压防治管理流程图,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素,靶器官损害,并存疾患,检出继发性高血压,低危层,（,一级管理,）,随访,6,个月,血压高于,140/90,开始药物治疗,至少,3,个月一次,血压、体重等,血压达标,中危层,（,二级管理,）,随访,3,个月,血压高于,140/90,开始药物治疗,至少,2,个月一次,血压、体重、,RF,等,高危,/,很高危,（,三级管理,）,立即开始,药物治疗,至少,1,个月一次,血压、体重、,RF,等,血压未达标,或需转出者,检出,诊断评估,开始非药物治疗,开始药物治疗,随访管理 规范治疗,上级医院,开始健康教育并持之以恒,高血压危险分层,常规随访,随访内容,转回,55,精品医学ppt,社区乡村,降压药物价格考虑,（每片药价格）,几分钱 几角,3,元钱,35,元,5,元以上,尼群地平吲哒帕胺,ACEI,络活喜,硝苯地平依那普利,CCB,雅施达,双氢克尿噻降压,0,号国产替米沙坦,ARB,卡托普利非洛地平左旋氨氯地平,复降片 安内真,阿替洛尔复方阿米洛利,56,精品医学ppt,22,届美国高血压年会热点,2007-5-18-22,联合降压治疗利于血压达标。,亚洲人群心血管病流行呈增长趋势。,药物治疗：,Alisiren,肾素抑制剂降压安 全有效；利尿剂,+ARB,复方制剂。,相关疾病：卒中、心衰、肾病、,ACS,。,57,精品医学ppt,解读,2007 ESC/ESH,欧洲高血压指南,2007.9.1-9.5,58,精品医学ppt,新指南中血压分类保留了,2003,年版分类，但提出如下修改,:,1.,当收缩压（,SBP,）与舒张压（,DBP,）分属不同级别时，以较高的分级为准，参考总的危险评估作为药物治疗的依据。,2.,舒张压过低（,DBP,为,6070 mmHg,）应视为一项独立的危险因素。,3.,药物治疗的血压阈值应依据总体心血管危险水平而定。,59,精品医学ppt,在心血管危险评估及分层方面，新指南进行了部分的修改、更新,：,1.,代谢综合征被加入危险分层，反映了包括血压升高等一系列危险因素对心血管风险的影响。,2.,增加了全面评估肾功能的指标。将肾小球滤过率,60ml/min/1.73m2,或肌酐清除率,60ml/min,作为亚临床靶器官损害的指标。循证医学证据表明，上述,2,项指标能更准确地反映肾功能不全时的心血管风险。,3.,微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目之一。,60,精品医学ppt,4.,左室向心性肥厚是心血管危险显著增加的重要指标。,5.,在血管功能结构评估方面，增加了脉搏波速度,(PWV),，将颈,-,股动脉脉搏波速度,12 m/s,及踝臂指数,0.9,作为亚临床血管靶器官损害的指标。提出踝臂指数降低是反映动脉粥样硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指标，而,PWV,是反映大血管僵硬的早期指标，虽可作为额外危险因素影响预后，但在临床应用中仍然有限。,6.,列出了确定高危,/,极高危患者分层的依据。见表,1,61,精品医学ppt,表,1,高危,/,极高危患者,收缩压,180 mmHg,或舒张压 ,110 mmHg ,收缩压,160 mmHg,且舒张压,70 mmHg,糖尿病代谢综合征,3,个心血管危险因素一个或多个下列亚临床靶器官损害：,心电图或超声心动图提示存在左室肥厚,超声提示存在颈动脉壁增厚或斑块,动脉僵硬度增加,血肌酐中度升高,肾小球滤过率或肌苷清除率降低,微量白蛋白尿或蛋白尿合并心血管或肾脏疾病,62,精品医学ppt,治疗方面,1.,新指南提出，治疗目的仍是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总危险。,2.,治疗血压靶目标：一般普通的高血压患者应严格控制在,140/90 mmHg,以下,，如能耐受，还可以进一步降低。糖尿病和高危,/,极高危以及伴有其他临床情况,(,脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿,),患者的血压则应降至,130/80 mmHg,以下。所采用的措施应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时降压达标更容易。,63,精品医学ppt,指南也明确指出，老年、糖尿病以及存在心血管损害的患者尽管采用联合药物治疗，将血压控制在,140 mmHg,甚至,130 mmHg,以下通常很困难，因此对这些患者进行强化降压治疗很重要。,64,精品医学ppt,3.,干预治疗仍包括,生活方式,及,药物治疗,两部分，生活方式的干预是永恒的主题，药物治疗的选择在新指南中进行了部分的强调。,65,精品医学ppt,强调一,：降压治疗的收益主要来自降压本身，因此高血压患者首先是降压达标。,强调二,：首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平。,66,精品医学ppt,强调三,：,5,类降压药物,利尿剂、,受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）和血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。尽管如此，仍有证据支持在许多情况下，某些药物优于另一些药物。值得注意的是，,受体阻滞剂与利尿剂联用不应用于代谢综合征或有发展为糖尿病的高危患者。,67,精品医学ppt,强调四,：药物选择既要考虑患者治疗的依从性，也要考虑降压效果应能持续,24,小时。而为了增加依从性，最好使用一天一次给药且有持续,24,小时作用的药物。作为固定剂量的复方制剂由于使用方便,也有利于提高治疗依从性。,强调五,：心血管总危险为轻、中危的,1,级高血压患者起始可予以单药治疗。高血压,2,、,3,级或心血管总危险为高危或极高危的患者应首选两种药物的低剂量联合治疗。,68,精品医学ppt,强调六,：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标。大部分患者需要服用,1,种以上的降压药才能使血压达标。联合治疗有效且可耐受。,强调七,：对无并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。对较高危的患者，应较迅速的控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。,69,精品医学ppt,新旧欧洲高血压指南联合用药异同,70,精品医学ppt,新指南不再推荐,利尿剂,+-,受体阻滞剂,-,受体阻滞剂,+-,受体阻滞剂,ACEI+ -,受体阻滞剂,作为联合用药的首选,71,精品医学ppt,高血压治疗的回顾和展望,降压治疗得益血压下降本身,个体化选择和优化联合,量化降压目标,以高血压为突破口,综合防治,高血压防治的前移,降压,调脂,抗血小板聚集综合治疗有效,新药,新方案开发方兴未艾,关注降压质量,改善患者预后,72,精品医学ppt,Thanks your attentions !,73,精品医学ppt,