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Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,毒蛇咬伤的诊断和治疗,流行病学,我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五,蛇咬伤者往往病情重、变化快，如治疗不及时，致残、致死率高,这些毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散,步、军训时易被毒蛇咬伤,毒蛇作为宠物饲养,我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害剧大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人死亡,毒蛇一般头大颈细，头部呈三角形，尾短而突然变细，花纹色彩鲜艳,毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕,蛇毒的作用机制,血液毒主要由,溶蛋白酶和磷脂组,成，具有强烈的溶组,织、溶血或抗凝作,用，,前者损伤心肌，,导致循环系统障碍的,一系列临床表现，后,者引起凝血功能障,碍，导致出血、DIC,神经肌肉接头阻滞而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，,伤处发麻，、眼险下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难等，最后可导致呼吸循环衰竭,兼有神经毒和血循毒的作用，对神经和血液循环的作用各有偏重,神经毒,血液毒,混合毒,蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类,，进入组织、淋巴和血流，可引起严重的全身中毒,临床表现,局部症状：,局部剧痛、红肿，并迅速向肢体上端蔓延,伤口出血、局部变黑,皮下出血，淤斑,局部淋巴结肿痛,全身症状：,头晕、胸闷、恶心、视物模糊、全身不适等症状,呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪,急性循环衰竭，心肌损害,急性肾功能衰竭，横纹肌严重破坏、大量肌红蛋白释放,凝血功能障碍,肝脏损害,国际蛇伤诊断标准，2006年11月马来西亚第三届国际蛇伤会议,临床分型,临床分型,被毒蛇咬了怎么办？,首先判断是否为毒蛇咬伤。通常伤口上有两个较大和较深的牙痕，即可判断为毒蛇所咬,在近心端及时绑扎阻滞毒素扩散，找一根带子在伤口的向心一侧绑上，务必注意15分钟放松2-3分钟,用清水、冷开水加盐或肥皂水冲洗伤口，以牙痕为中心可用小刀把伤口切开成十字形切口至皮下，然后用双手由伤肢近心端向远端、由伤口4周向伤口中心挤压1520 min，以促使毒液排出；此外，还可用吸奶器或拨火罐的方法吸出毒液,迅速送医院注射抗蛇毒血清，途中千万不能奔跑,监测项目,生命征：呼吸，循环，意识状态,心肌酶：与病情正相关，了解心肌损害程度,肝肾功能,电解质,尿常规,凝血功能，血常规,血气分析,临床诊断,毒蛇咬伤史，毒蛇种类，局部伤口,病情的分型：轻型，重型，危重型,治疗方法,清创排毒,1,抗毒治疗,2,预防破伤风,3,综合治疗,4,局部伤口处理,应用过氧化氢，生理盐水，肥皂水或1：5000高锰酸钾溶液反复冲洗,以牙痕为中心行“+”字切口，长2-3cm深达皮下，但不伤及筋膜，使血液及淋巴液外流排毒,伤口深有污染或伤口组织有坏死者，应及时切开清创,同时从伤口周围向伤口处轻轻挤压，拔罐治疗仪抽吸疗法，以便蛇毒排出,伤口有效处理10-20min后可去除绑带,抗蛇毒治疗,我国各地针对当地毒蛇研制的中药制剂：南通蛇药（季德胜蛇药），上海蛇药，广东蛇药，广西蛇药，湛江蛇药,应用75乙醇溶解季德胜蛇药成糊状涂在伤口周围肿胀处每天1次,同时口服季德胜蛇药首次20片，以后每6 h 1次每次10片中毒症状严重者可加大剂量至每次2040片或增加服用次数直至中毒症状减轻、局部消肿时停药,抗蛇毒血清,抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的首选特效药物,采用同种特异的抗蛇毒血清直接中和游离蛇毒抗原，使其失去对人体细胞的破坏作用，但如果蛇毒已和组织器官结合，抗蛇毒血清对其无中和作用,只能中和体内游离蛇毒，对其引起的器官损害无效,根据毒蛇种类选用相应的抗蛇毒血清,越早给药，效果越好，一般应在毒蛇咬伤后,6-8,小时内应用,加速蛇毒的排泄，给予大量补液并利尿，以促进蛇毒的排泄，减轻中毒症状,肾上腺皮质激素，有显著的抗炎、抗过敏反应、抗毒血症，可以提高机体的应激反应，能抑制和减轻组织变态反应和坏死，减轻伤口局部反应和全身中毒症状，对减轻肢体水肿作用明显,采用冲击剂量及短疗程。地塞米松每天40-100mg或甲基强的松龙每天10001500mg分次静滴，一般l2天停药,综合治疗,早期应选用有效抗生素，防治伤口并发感染,24h,内应用破伤风抗毒素预防：伤口易形成厌氧环境,继发凝血功能障碍者，补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀,局部肿胀明显，合并骨筋膜综合症患者给予切开引流等外科对症治疗,气管插管机械通气：呼吸衰竭,血液灌流与CRRT治疗,清除蛇毒毒素,有效清除循环中的细胞因子和炎症介质,更好地维持水、电解质和酸碱平衡，并保持血流动力学的稳定性,重症患者，传统治疗方法无效，出现多个脏器功能衰竭,血液透析组：55例重症毒蛇咬伤伴ARF患者,血液灌流联合血液透析组：60例重症毒蛇咬伤伴ARF患者,血液灌流联合血液透析治疗重症毒蛇咬伤伴ARF患者疗效好,病例介绍,患者，女，41岁,因毒蛇咬伤39 h，昏迷、呼吸困难、无尿12 h人院,患者于39 h前左足被毒蛇咬伤后出现局部肿胀、疼痛、麻木、恶心、呕吐、胸闷等不适，在当地医院予中草药外敷，无好转，病情逐渐加重。12 h前，感胸闷、气促、呼吸困难加重，并解酱油样尿，尿量逐渐减少至无尿，随之昏迷，遂转我院,病例介绍,BP 80/40 mmHg，R 36 次分，P 153 次分，SpO,2,78,浅昏迷，巩膜轻度黄染，大汗淋漓，四肢凉，呼吸急促，双上肺可闻及粗湿罗音，HR 153次分，心音低钝，呈奔马律,左下肢高度肿胀，左足伤口可见脓性渗液，皮肤发红，皮温高,血常规WBC 396109L，N 096，Hb 85L，PLT 86 x 109L,U-R BID+,血气分析示 pH 7.17，PaO,2,53 mmHg，PaC0,2,67 mmHg，BE-9.8,凝血功能正常,心肌酶谱示CK 2355 UL，CK-MB 1987 UL，LDH 1324UL,肝肾功能示 TBIL 63.5 mmol L，ALT 389 UL，AST 214 UL，BUN 36.7 mmolL，Cr 1365,mol,L,K+6.4 mmolL,病例介绍,诊断为毒蛇咬伤(危重型)，急性肾衰竭,高钾血症，呼吸衰竭，休克,人院后立即行伤口清创引流，蛇药，抗蛇毒血清，抗感染，肾上腺糖皮质激素，扩容，抗休克，气管插管机械通气等综合治疗，行血液灌流后连续性血液净化治疗(CBP)。行CBP l2h后，患者休克明显改善，神志转清。复查血气分析、电解质基本正常，呼吸功能恢复脱机拔管，第2天再行CBP，患者尿量逐渐增加300-400 ml/d，之后改做血液透析，1月后各项指标正常出院,Thank You!,
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