癌痛的规范化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,癌痛的规范治疗,酒泉市人民医院肿瘤科 张广林,内容,疼痛的定义及影响,WHO,三阶梯药物镇痛的原则,如何进行疼痛评估,癌痛患者药物 滴定,门诊处方存在的问题,小结,什么是疼痛？,-,WHO 1999,疼痛是组织损伤,或潜在的组织损伤所引起的,不愉快感觉和情感体验。疼痛是患者的主观的感受。,第十届世界疼痛大会,2002,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。,疼痛已被列为人体第五大生命体征。,癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛。,癌痛现状,约,1/4,新诊断恶性肿瘤,的患者、,1/3,正在接受治疗,的患者以及,3/4,晚期肿瘤患者,合并疼痛。,患者最为恐惧的症状之一,疼痛是一个延续的过程,急性疼痛可以发展为慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛,，,应,“及时,镇痛,”,，,防止神经敏化,慢性疼痛：,“,是一类疾病,”,，应及早治疗，,防止神经敏化,，,形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个,延续,的过程,1,月,1,月,3,月,3,月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,评估原则,常规,量化,动态,全面,医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录,持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要,使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；通常使用,BPI,表,疼痛的评估,如何常规评估？,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者,有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的 病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将,疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容,疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的病因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛,如何量化评估？,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近,24,小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度,癌痛量化评估通常使用三种方法,：,1,.,数字分级法,(NRS),2.,面部表情评估量表法,3.,主诉疼痛程度分级法,(VRS),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,数字分级法（,NRS,评分,9,分）,重度,主诉疼痛程度分级法,（,VRS-,重度疼痛,）,轻度,疼痛,有疼痛，但可以忍受能正常生活，,睡眠,不受干扰,中度,疼痛,疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，,睡眠,受干扰,重度,疼痛,疼痛剧烈，,睡眠,严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位,12,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）,面部表情疼痛分级量表,WHO,三阶梯镇痛原则,世界卫生组织,(WHO),确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。,它建议癌痛患者以非甾体抗炎药,(NSAID),作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。,它是优秀的教育工具，但,癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂,。,WHO,三阶梯,VS,.,NCCN,指南,WHO,基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：,1,、按阶梯给药；,2,、口服给药；,3,、按时给药；,4,、个体化；,5,、注意具体细节,旧版,阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+,NSAIDs,+,辅助用药,一线药物,二线药物或者是疼痛没有得到控制,难治性疼痛,脊柱,/,硬膜外阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total Sedation,对乙酰氨基酚,阿司匹林,/NSAIDs,辅助用药,WHO,三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188,.,新版,癌痛患者药物 滴定,药物的滴定方法,1,即释吗啡片剂的滴定,2,奥施康定的滴定,3,奥施康定的,TIME,原则,药物滴定,剂量滴定的定义：,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳的用药剂量。,癌痛患者药物 滴定,1,即释吗啡片的药物滴定,2,盐酸羟考酮的滴定,即释吗啡滴定方法,初始固定剂量,5-15mg,，,Q4H,，,计算第二天 的药物剂量：,次日总固定量,=,前,24,小时总固定量,+,前日总滴定量。,剂量调整原则,应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关,麻醉药品临床使用与规范化管理培训,(,卫生部培训教材,),NCCN 2007,疼痛强度,考虑剂量增加,7-10,4-6,2-3,50-100%,25-50%,25%,奥施康定的滴定,癌痛控制的标准,三个,“,3,”,原则,1.,数字评估法的疼痛强度,3,分,2.,患者,24,小时爆发痛次数, 3,（,24,小时内需要,解救药物次数, 3,）,3.,完成吗啡剂量滴定时间最好在,3,天内,爆发痛,（,Breakthrough Pain,）,定义,首先提出肿瘤爆发痛的定义：在中度以下、基础性疼痛之上出现的短暂的中度以上的疼痛。,1990,年又完善这一定义：,长期接受阿片治疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重,。,成份、规格,奥施康定,：盐酸羟考酮 唯一单方制剂,止痛效果起效快,1,绝对生物利用度高达 46,-87%,镇痛效应持续长达 12小时,2,约24小时即可达到稳态血浆水平,3,剂量可以滴定,4,Curtis GB, et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:425-9,Kaplan R, et al. J Clin Oncol 1998;16:3230-7,Reder RF, et al. Clin Ther 1996;18:95-105,Salzman RT, et al. J Pain Symptom Manage 1999;18:271-9,奥施康定的特点,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,奥施康定作为口服制剂，符合,WHO,三阶梯的口服首选,奥施康定兼有速释和缓释特点，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速,奥施康定,10mg,，即释部分剂量相当于即释吗啡,5.77.6mg,，,符合国际指南规定的,515mg,起始剂量要求,用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,符合中国特点的滴定方法,滴定的方法,奥施康定滴定：是我们中国首创的方法。,奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故在,一小时,左右即可评价疗效，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。,阿片类药物耐受定义,阿片类药物耐受：持续一周或更长时间，每日至少口服,60mg,吗啡、,30mg,羟考酮、每小时,25mcg,芬太尼透皮贴。,阿片类药物耐受的患者为了缓解疼痛逐渐增加服用阿片类 药物剂量。,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,疼痛评分,4,（见疼痛强度评分,PAIN-A,）或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效,和不良反应,计算前,24,小时所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,口服奥施康定,10mg,*,1,（镇痛作用,60,分钟达峰）,给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效,和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,增加,50%100%,的,速释吗啡,重复相同剂量的,速释吗啡,12,小时后,重复相同剂量的,奥施康定,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分,控制至,13,循 证,奥施康定作为口服制剂，符合,WHO,三阶梯的口服首,选,。,首次使用奥施康定,10mg,，也符合,国际规定的剂量,；,因为奥施康定,10mg,的即释部分的剂量相当于即释,吗啡,5.77.6mg,，属于,515mg,的剂量范围内。,3.,直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于临床医生，减少工作量，更好的保证了癌痛治疗工作的落实。,奥施康定起效迅速，适合滴定,因为奥施康定独特的制剂技术，使,91.7%,的患者可以在,1,小时内起效，,所以可以在阿片未耐受的中重度癌痛患者进行剂量滴定，,简单、实用、迅速,91.7%,的患者在服用奥施康定片后可以在,1,小时内控制疼痛,Pan H,et al. Clin Drug Invest,2007;27(4):259-267.,奥施康定显著降低中重度癌痛患者的,VAS,评分,VAS,疼,痛,评,分,Ref,：,2006,年盐酸羟考酮上市后临床研究,使用奥施康定第,1,周即使中度癌痛患者,VAS,评分下降,56%,，,使重度癌痛患者的,VAS,评分下降,62%,奥施康定安全性良好,以,10mg,奥施康定作为阿片未耐受的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用,Ref,：,2006,年盐酸羟考酮上市后临床研究,奥施康定滴定结果,以,10,mg,奥施康定,作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。,所有患者都在1-3轮滴定后达到,VAS4,的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。,副作用没有明显增加。,备注：若经放疗、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照,25%-50%,递减，如有必要可逐渐停药,奥施康定,“,剂量滴定”的,TIME,原则,Titrate,Increase,Manage,Elevate,从小剂量,10mg,开始，,24-36,小时剂量滴定一次,应按,25%-50%,的幅度增加剂量,当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是,12,小时奥施康定,的,1/4,1/3,当患者应用奥施康定,后达不到,12,小时镇痛并需要加用即释阿片类药物（每日超过,2,次时），即应考虑增加下一次奥施康定,的用量,阿片未耐受患者奥施康定剂量滴定法总结,起始剂量,10mg(,即释部分相当于,5.67.6mg,即释吗啡,),及时用即释吗啡处理爆发痛，,12,小时时再次给予,10mg,奥施康定 ；,次日阿片药物总量,=,初始剂量,20mg+,累计处理爆发痛的总量。,原来,24,小时阿片药物总体用量，转化成等效的奥施康定。,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,口服：非口服方式给药,=,3:1,美施康定：奥施康定,=,1.52:1,芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定,=,4.2mg,Q72h :,30mg,Q12h,：,20mg,Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是,3.54,小时,解救量（全天总量,10%20%,）,芬太尼贴剂,18h,残留量,50%,静脉注射,15,分钟,时评估,皮下注射,30,分钟,时评估,口服,60,分钟,时评估,门诊处方中常见问题,门诊处方中不正确使用的药物,1,即释吗啡片,2,吗啡针,3,杜冷丁,不推荐长期使用即释吗啡,门诊处方中不正确使用的药物,4,、长期服用氨酚羟考酮。,5,、,癌痛病人门诊控缓释制剂不能满足,15,天用量。,小结,1,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。,2,三阶梯”止痛原则的演化,弱化二阶梯用药，中度以上使用强阿片类药物,3,疼痛的评估坚持常规、动态、全面、量化的原则,4,奥施康定,TIME,原则：小剂量起始，即释吗啡处理爆发痛，次日剂量调整。,癌痛规范化治疗注意事项,非甾体类抗炎药,不宜长期用于慢性癌痛,两个非甾体类抗炎药物,不宜联合应用,复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如,:,氨酚羟考酮片,等,两个长效阿片类药物,不宜联合,使用,芬太尼贴仅适用,不宜口服患者,阿片类药物应,尽早和足量使用,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如,:,杜冷丁等,阿片类药物,不良反应要尽早预防和积极处理,对于肿瘤患者，我们需要做得更多,癌痛是一种慢性痛，慢性痛是一种病！,让肿瘤患者,生命与生活质量并存,！,谢谢！,