乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,1,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,2,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,患者张,X，,女性,，50,岁,，,因严重乏力和食欲减退3个月而就诊,既往：慢性乙型肝炎病史,10,年，曾用过,IFN-,半年,辅助检查：,HBeAg+，HBV DNA 3.31,10,5,copies/mL，ALT 143IU/L。,（肝脏储备功能,Child-Pugh,评分为,12,分,C,级）,Cr 141 mol/L，BUN 12 mmol/L,腹部,CT：,肝叶比例失调，肝裂增宽，脾大，门脉扩张和腹腔积液,胃镜：食管下端中度静脉曲张,3,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,A,代偿期肝硬化,HBV DNA,阴性,失代偿期肝硬化,HBV DNA,阴性,B,代偿期肝硬化,HBV DNA 10,4-5,失代偿期肝硬化,HBV DNA,阳性,C,代偿期肝硬化,HBV DNA,阳性,+ALT,升高,失代偿期肝硬化,HBV DNA,阳性,讨 论 1,4,美国消化协会治疗规范（2006）,AASLD 2007,可治疗或观察,治疗,HBV DNA,可测，,10,4,Keefe et al.2006,Lok et al.2007,HBV DNA,可测,美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗病毒治疗推荐意见,失代偿期,代偿期,HBV DNA,10,4,治疗或移植,失代偿期,代偿期,HBV DNA,不可测,肝移植,HBV DNA,可测,治疗或移植,不可测,观察,HBV DNA,10,4,治疗,HBV DNA,可测，,10,4,，ALT,升高,治疗,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg(+),：,HBV DNA10,5,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升高,HBeAg(-),：,HBV DNA10,4,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升高,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBV DNA,阳性，,ALT,正常或升高,慢性乙型肝炎防治指南,Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4),：,348,357,6,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,代偿,期,肝硬化,肝细胞癌,死亡,失代偿,期,肝硬化,5,年病死率,14%-20%,1,5,年病死率,70%-86%,1,每年发生率,3%,1,1.,中国慢性乙肝防治指南,2005,2.EASL International Consensus Conference on Hepatitis B.J Hepatol,，,2003,39(Suppl):S3-S25,每年发生率,2%-8%,2,7,生存率,%,1,3,2,4,5,0,20,40,60,100,80,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,2,14%,55%,年数,0,1,、,Weissberg et al,Ann Intern Med,.1984 Nov;101(5):613-6,2,、,De Jongh et al,Gastroenterology,.1992 Nov;103(5):1630-5,乙型肝炎肝硬化的五年生存率,Uchenna H.Iloeje et al,GASTROENTEROLOGY,2006;130:678686,HBV DNA,载量与肝硬化发生率的关系,肝硬化累积发生率,(,年,),趋势检验,P0.001,n=3582,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,HBV DNA(,拷贝,/mL),肝硬化发生率,/100 000,人年,-,300-,10,4,10,4,-,10,5,10,5,-,10,6,10,6,300,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,p=004,趋势检验,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,p0001,趋势检验,Iloeje U et al,Gastroenterology,2006,;130:678,686,HBV DNA,载量与肝硬化发生率的关系,10,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%()。,慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%2%、14%20%和70%86%。,11,生存率,%,1,3,2,4,5,0,20,40,60,100,80,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,14%,55%,年数,0,1,、,Weissberg et al,Ann Intern Med,.1984 Nov;101(5):613-6,2,、,De Jongh et al,Gastroenterology,.1992 Nov;103(5):1630-5,乙型肝炎肝硬化的五年生存率,12,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,自发,HBeAg,清除,：,年纪较大，,ALT,高，,HBV,基因型,B（,和,C,比,）,肝硬化,：,年纪较大，,HBV DNA,水平高，,HBV,基因型,C，,合并,HCV,HDV,或,HIV,感染，,嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟,肝 癌,：,男性，家族史，年纪较大，,HBeAg,逆转史，肝硬化，,HBV,基因型,C，,核心启动子突变，合并,HCV,感染，,酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟,长期的,HBeAg,阳性和高水平,HBV DNA,是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素,13,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,随访年数,肝硬化累积发生率,(%,受试者,),Baseline HBV DNA level,copies/ml,Log rank test of trend,p0.001,10,6,(n=602),10,5,10,6,(n=333),10,4,10,5,(n=628),30010,4,(n=1,150),2,ULN,或者,ALT,正常或轻微升高,但血清,HBV DNA,水平2000,IU/ml,应当考虑抗病毒治疗。,15,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,失代偿期乙型肝炎肝硬化,治疗指征为,HBV DNA,阳性,ALT,正常或升高。,失代偿期乙型肝炎肝硬化,应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物(未提及,ALT)。,16,A,抑制病毒复制,B,改善肝功能，延缓疾病进展,C,延缓或减少肝移植的需求,D,以上都是,为什么对该患进行抗病毒治疗？通过抗病毒治疗而实现的目标,?,讨 论 2,17,代偿期肝硬化患者,治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。,失代偿期肝硬化患者,治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。,中国乙肝防治指南关于乙型肝炎肝硬化的治疗目标,慢性乙型肝炎防治指南,Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4),：,348,357,美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗,目标和最终治疗目标,KeeffeEB,el at.,A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States:An Update,16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006;4:936962,持续抑制,HBV DNA,复制,使组织学改善,和,ALT,正常化,防止肝病进展,为肝硬化、肝衰竭,或肝癌,减少死亡率和,降低肝移植率,首要治疗目标,最终的治疗目标,长期治疗,19,A,替比夫定,B,拉米夫定（,LVD）,C,恩替卡韦（,ETV）,D,阿德福韦,（,ADV）,E,拉米夫定,+,阿德福韦,（,LVD+ADV）,您认为对于该患者的抗病毒初始治疗最好选择哪种药物,?,讨 论 3,20,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,AASLD,，,APASL,指南指出：在选择治疗方案时应充分考虑它的风险与利益,Efficacy (,疗效,),Resistance (,耐药,),Safety (,安全性,),Administration,(,给药途径,),Costs (,费用,),Lok ASF 4:936962.,21,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,Lok ASF,McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507-539,肝硬化,HBeAg,HBV DNA,治疗策略,代偿性,阳性或阴性,不可测,10,4,观察,如果,ALT,升高，则考虑治疗,阳性或阴性,10,4,初始治疗可用,LAM,、,AVD,、,ETV,、或,LdT,由于,LAM,和,LdT,高耐药发生率而不作为优先选择,失代偿性,阳性或阴性,不可测,可测,肝移植,和移植中心协作治疗，推荐,LAM(,或,LdT)+ADV,联合治疗或,ETV,。必要时肝移植。,22,Lok ASF,McMahon BJ.,Hepatology,.2007;45:507-539.,Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,.2006;4:936-962.,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,AASLD,指南,(2007),美国消化协会治疗规范,(2006),治疗对象,HBV DNA,可测,HBV DNA,可测,选择的药物,首选拉米夫定加阿德福韦或选择恩替卡韦,1,首选拉米夫定加阿德福韦或选择恩替卡韦,1,治疗时间,长期,长期,其他建议,考虑肝移植,考虑肝移植,1,干扰素,alfa-2b,和,peg,干扰素,alfa-2a,列为禁忌,23,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,IFN,拉米夫定,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,适应症,HBeAg+,ALT,正常,无指征,无指征,无指征,无指征,无指征,HBeAg+,慢性肝炎,有指征,有指征,有指征,有指征,有指征,HBeAg-,慢性肝炎,有指征,有指征,有指征,有指征,有指征,治疗持续时间,HBeAg+,慢性肝炎,4-12个月#,1年*,1年*,1年*,1年*,HBeAg-,慢性肝炎,1年,1年,1年,1年,1年,给药途径,皮下,口服,口服,口服,口服,副作用,多,忽略,潜在肾毒性,忽略,忽略,耐药发生率,-,1年20%,5年 70%,1年没有,5年20%,2年1%,2年 25%,费用*,高,低,中,高,中,:,不推荐使用，由于耐药发生率高；,*:给予治疗1年所需费用；,#:长效干扰素获准12个月治疗,*:至少连续12个月的治疗，在抗,HBe,转换后至少治疗6个月；,:恩替卡韦1年耐药报告在治疗前就有拉米夫定耐药；,24,乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗,潜在优势,：,增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的发生；,潜在不利,：,增加费用,增加药物毒性,药物相互作用,研究发现,没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。,没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药物的耐药发生,25,对于治疗后原发性无应答的患者，即核苷（酸）类似物治疗至少6个月,HBVDNA,下降2,log,应改变治疗方案继续治疗,。,26,1.Lai CL,et al.,TELBIVUDINE(LDT)VS.LAMIVUDINE FOR CHRONIC HEPATITIS B:FIRST-YEAR RESULTS FROM THE INTERNATIONAL PHASE III GLOBE TRIAL;,Hepatology 2005;42(Suppl 1):748A(abstract LB01);,2.Lau G,et al.,Peginterferon Alfa-2a,Lamivudine,and the Combination for HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B;NEJM 2005;352:26822695;,3.Chang T-T,et al.,A Comparison of Entecavir and Lamivudine for HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B;NEJM 2006;354:10001010;,4.Lai