2017年原发性肺癌治疗指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2017,年原发性肺癌诊疗指南汇总解读,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,Nature:vol 513,2014,；,Citi Research,9 December 2014 378 pages,；,原发性肺癌指南解读,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）原发性肺癌诊疗指南,2017.V1,NCCN,临床实践指南：非小细胞肺癌（,2017.V9,）,ESMO,临床实践指南：晚期非小细胞肺癌的诊断，治疗和随访,2017.4,2017.9,2016.9,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,2017CSCO,早期及局晚期原发性,NSCLC,的药物治疗,治疗策略,适应症,化疗方案,辅助化疗,适宜手术的,IIB,期术后,（,1,类）,适宜手术的,IIIA,期术后,（,1,类）,含铂双药方案（长春瑞滨,/,紫杉醇,/,多西他赛,/,培美曲塞（非鳞癌）,/,吉西他滨,+,顺铂,/,卡铂）,新辅助化疗,IIIA,期（,T3-4N1,肺上沟瘤）,（,2A,类）,临床,N2,（,2B,类）,根治性同步放化疗,不可手术的,IIIA,期（临床,N2,）,（,1,类）,不可手术的,IIIB,期,（,1,类）,不适宜手术的,IIA-B,期同步放化疗,（,2B,类）,（,PS=0-1,）,顺铂,+,依托泊苷（首选）,顺铂,+,紫杉醇,顺铂,+,多西他赛,顺铂,/,卡铂,+,培美曲塞（非鳞癌）,单纯放疗或化疗、序贯化疗,+,放疗,不可切除的,IIIA,期、,IIIB,期,（,1,类）,不适宜手术的,IIA-B,期放疗后,（,2A,类）,（,PS=2,）,单纯化疗：,顺铂,+,紫杉醇,顺铂,+,长春瑞滨,序贯化疗：,顺铂,+,紫杉醇,顺铂,+,培美曲塞（非鳞癌）,2017,NSCLC,CSCO V1,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,EGFR,阳性晚期,NSCLC,一线治疗,分层,CSCO,NCCN,ESMO,一线治疗,PS 0-3,分,基本策略,:,吉非替尼,（,1,类）,埃克替尼,（,1,类）,厄洛替尼,（,1,类）,阿法替尼,（,1,类）,治疗前确诊基因突变：,厄洛替尼,（,1,类）,阿法替尼,（,1,类）,吉非替尼,（,1,类）,奥希替尼,吉非替尼,（,I,A,）,厄洛替尼,（,I,A,）,贝伐单抗,（,I,A,）,阿法替尼,（,I,A,）,可选策略：,厄洛替尼、吉非替尼,+,化疗（交替或同步）（,PS0-1,分）,（,2A,类）,含铂双药化疗或含铂双药化疗贝伐珠单抗（非鳞癌）,（,2A,类）,化疗过程中确诊基因突变：,继续完成原定化疗及维持治疗,中断化疗，更换为,EGFR-TKI,2017,NSCLC,CSCO V1;2017,NSCLC,NCCN V9;2016,NSCLC,ESMO,第一、二代,EGFR-TKIs vs,化疗显著提高了,PFS,、,ORR,研究,期别,N,线数,实验设计,ORR,PFS,（月）,OS,IPASS,III,261,一线,吉非替尼,vs.,化疗,71.2%vs.47.3%,9.8 vs.6.4,（,HR=,0.48,）,18.8 vs.17.7,（,HR=0.9,P=0.11,）,WJTOG 3405,III,172,一线,吉非替尼,vs.,化疗,62.1%vs.32.2%,9.6,vs.6.6,（,HR=,0.52,）,35.5,vs.38.8,（,HR=1.18,P=0.21,）,NEJGSG002,III,224,一线,吉非替尼,vs.,化疗,73.7%vs.30.7%,10.8 vs.5.4,（,HR=,0.30,）,27.7 vs.26.6,（,HR=0.89,P=0.48,）,OPTIMAL,III,165,一线,厄洛替尼,vs.,化疗,83%,vs.,36%,13.1,vs.4.6,（,HR=,0.16,）,22.7 vs.28.9,（,HR=1.04,P=0.68,）,EURTAC,III,174,一线,厄洛替尼,vs.,化疗,58%vs.,15,%,9.7 vs.5.2,（,HR=,0.37,）,19.3 vs.19.5,（,HR=0.93,P=0.42,）,LUX-LUNG 3,III,345,一线,阿法替尼,vs.,化疗,56%vs.23%,11.1,vs.6.9,（,HR=,0.58,）,28.2 vs.28.2,（,HR=0.88,P=0.38,）,LUX-LUNG 6,III,364,一线,阿法替尼,vs.,化疗,66.9%vs.23.0%,11.0 vs.5.6,（,HR=,0.29,）,23.1 vs.23.5,（,HR=0.93,P=0.61,）,1.,Mmsahiro,et,al.JCO 2011;2.,Mitsudomi et al.Lancet Oncology 2010;,3.,Maemondo et al.NEJM 2010;,4.,Zhou et al.Lancet,Oncol,2010;,5.,Rosell et al.Lancet Oncol 2012;,6.,Yang JC et al.ASCO 2012;,7.,Wu YL,et al.ASCO,2013;,一,/,二代,EGFR-TKI,较铂类为基础的化疗明显改善,PFS,（,9.6-13.1,月,vs4.6-6.6,月,）和,ORR,（,56-83%vs15-47.3%,），是目前,EGFR,阳性,NSCLC,标准一线,治疗,。,三代,EGFR-TKI,或联合贝伐单抗较一,/,二代,TKI,显著改善,PFS,研究,期别,N,线数,实验设计,ORR,PFS,（月）,OS,FLAURA,（,2017FDA,批准一线）,III,556,一线,奥希替尼,vs.,吉非替尼,/,厄洛替尼,未公布,18.9,vs.10.2,（,HR=,0.46,P,0.0001,）,NR vs NR,JO25567,（,2016,欧盟批准一线）,II,154,一线,厄洛替尼,贝伐单抗,69%vs.64%,16.0,vs.9.7,（,HR=,0.54,P=,0.0011,）,NR vs NR,1.,Ramalingam,et al ESMO,2017;2,.Park K,et al.Lancet Oncol.2016 May;17(5):,577-89.,1,、,EGFR,阳性,NSCLC,的一线治疗，第三代,EGFR-TKI,奥希替尼较一,/,二代,EGFR-TKI,显著改善,PFS,（,18.9vs10.2,月），,OS,值得期待；,2,、,EGFR,阳性,NSCLC,的一线,治疗，厄,洛替尼联合贝伐单抗较厄洛替尼单药显著改善,PFS,（,16vs9.7,月）。,分层,CSCO,NCCN,ESMO,二线治疗,PS 0-2,分,基本策略,:,局部进展：,继续,EGFR-TKI+,局部治疗,（,2A,类）,奥希替尼（,T790M+,）,（,1,类）,寡转移：,局部治疗,+,继续,EGFR-TKI,（,IV,C,）,缓慢进展：,继续,EGFR-TKI,（,2A,类）,寡转移、脑转移或无症状转移（,T790M-,）,局部治疗,+,继续,EGFR-TKI,系统转移：,奥希替尼（,T790M+,）,(III,A),快速进展：,奥希替尼或含铂双药化疗（,T790M+,）,（,1,类）,含铂双药化疗（,T790M-,）,（,1,类）,伴有症状的多发转移（,T790M-,）,参照无驱动基因突变的一线治疗,检测,PD-L1,表达情况,顺铂联合化疗（,T790M-,）,可选策略：,活检评估耐药基因,入组临床研究,一线使用奥希替尼治疗进展后,寡转移、脑转移或无症状转移,，,继续奥希替尼,局部治疗,伴有症状的多发转移,参照无驱动基因突变的一线治疗,检测,PD-L1,表达情况,2017,NSCLC,CSCO V1;2017,NSCLC,NCCN V9;2016,NSCLC,ESMO,EGFR,阳性晚期,NSCLC,二线治疗,奥希替,尼成为,T790M,阳性,的,EGFR-TKI,耐受性,NSCLC,治疗的首选,研究,期别,N,线数,实验设计,ORR,PFS,（月）,OS,（月）,AURA3,III,419,二线,奥希替尼,vs,化疗,71%vs.31%,（,P,0.001,）,10.1,vs.4.4,（,HR=,0.28,P,0.001,）,NR vs.,NR,ASPIRATION,II,单臂,176,一线,TKI,进展后,继续,EGFR-TKI,vs.,停用,EGFR-TKI,66.2%,14.1 vs 11.0,33.6 vs.22.5,1.,Mok TS et al,NEJM,2017,;,2,.,Park K,et al.JAMA Oncol.,2016.,1,、,T790M,阳性的,EGFR-TKI,耐受的,NSCLC,，奥希替尼较化疗显著改善,PFS,（,10.1vs4.4,月）和,ORR,（,71%vs31%,）。,2,、,EGFR,阳性,NSCLC,一线,TKI,治疗缓慢进展后，继续使用,EGFR-TKI,可以延长,PFS,约,3.1,个,月。,分层,CSCO,NCCN,ESMO,三线治疗,PS 0-2,分,基本策略,:,单药化疗,（,2A,类）,参照无驱动基因突变的后续治疗,/,可选策略：,单药化疗,+,贝伐（非鳞癌,）（,2A,类,）,活检评估耐药基因,根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理,入组临床研究,2017,NSCLC,CSCO V1;2017,NSCLC,NCCN V9;2016,NSCLC,ESMO,EGFR,阳性晚期,NSCLC,三线治疗,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,