特发性血小板减少性紫癜课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选PPT,*,免疫性血小板减少性紫癜,1,精选PPT,前 言,血小板在止血和凝血过程中起着重要作用。血小板计数低于,10010,9,/L,定义为血小板减少症,估计其发病率大约,1,20000,2,精选PPT,定 义,原发性免疫性血小板减少症（,immune thrombocytopenia;ITP,）是儿童最常见的出血性疾病，过去也称,“,特发性血小板减少性紫癜（,idiopathic thrombocytopenic purpura,），或,“,免疫性血小板减少性紫癜,”,目前，更倾向于命名为,“,免疫性血小板减少症（,immune thrombocytopenia;ITP,）,”,，避免使用,“,特发性,”,，而选择,“,免疫性,”,，以强调其免疫相关的疾病机制，仍保留,ITP,的缩写,3,精选PPT,Autoantibody mediated destruction,Platelet Destruction,Platelet Production,T-Cell mediated destruction,Cines DB,Blanchette VS.,N Engl J Med,.2002;346:995-1008.,关于,ITP,发病机理示意图,2.,血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。,1,.,在发病前常有病毒感染史，在病毒感染后，体内形成的抗原,抗体复合物可,附着于血小板表面，使血小板易被单核,巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。,4,精选PPT,血小板膜抗原,血小板自身抗体,血小板,单核,/,巨噬细胞,Fc,受体,5,精选PPT,儿童起病特点,项目 儿童,发病年龄 任何年龄，,1-4,岁多见,性别 男,=,女,疾病 起病急,前驱病史 常有前驱感染史,转归,80%,为急性,6,精选PPT,临床表现,自发性皮肤和黏膜出血为突出表现,少数皮肤血肿,鼻出血或齿龈出血,胃肠道出血少见，偶见肉眼血尿,青春期女性患者可有月经过多,少数可有结膜下和视网膜出血,颅内出血少见,严重出血可致贫血,肝、脾、淋巴结一般不大,7,精选PPT,临床表现,临床上严重 程度判断主要根据临床活动性出血的表现，依次为：皮肤出血,黏膜出血,内脏器官出血,颅内出血,皮肤瘀点、瘀斑越多，病情也相对越严重。,血小板数量做参考,8,精选PPT,临床表现,70%-80%,的患儿于急性发病后,1-6,月内缓解或痊愈，,20%-30%,的患儿呈慢性病程，大龄儿童尤其是青少年转为慢性的可能性较大。,ITP,病死率约为,0.5%-1%,，主要致死原因为颅内出血,9,精选PPT,实验室检查（外周血象）,血小板计数,10010,9,/L,，出血轻重与血小板数多少有一定关系,血小板,5010,9,/L,时可见自发性出血,血小板,2010,9,/L,时可明显出血,血小板,1010,9,/L,时严重出血风险增加,失血较多时可致贫血，白细胞数正常,10,精选PPT,实验室检查（骨髓象）,ITP,骨髓象,:,巨核细胞增多或正常，慢性,ITP,巨核细胞显著增多。幼稚巨核细胞增多，核分叶减少。核,-,浆发育不平衡，产生血小板巨核细胞明显减少，其胞质中有空泡形成、颗粒减少和胞质量少等现象,11,精选PPT,实验室检查（血小板抗体测定）,主要是,PAIgG,增高，,同时检测,PAIgM,和,PAIgA,测定血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗,GPb/a,自身抗体和,GP,b/,自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性,12,精选PPT,诊断及鉴别诊断,临床以皮肤黏膜出血为主要表现，无明显肝脾及淋巴结肿大；反复查血小板计数,100,10,9,/L,；,骨髓巨核细胞分类中以成熟未释放血小板的巨核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常；血清中检出抗血小板抗体,(PAIgG,、,M,及,A);,以上表现并排除其他引起血小板减少疾病即可诊断,13,精选PPT,诊 断,1,、外周血中血小板计数,2010,9,/L,即可,20,精选PPT,治疗原则,儿童,ITP,多为自限性，治疗措施更多取决于出血的症状,1.,中华医学会儿科学分会血液学组.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议.,中华儿科杂志,.2013,51(5),：,382384,2.Cooper N,British journal of haematology.2014,165:756-767,3.,刘文君等,.,关于,儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议,的解读,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,).2014,10(2):145-149,治疗目的,治疗目标,21,21,精选PPT,治 疗（,一般疗法,）,适当限制活动，避免外伤；,有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗；,避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等；,慎重预防接种,22,精选PPT,ITP,的一线治疗,血小板计数,20,10,9,/L,，无明显出血表现者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需先控制感染，同时观察血小板计数的变化。,血小板计数,20,10,9,/L,，或伴出血症状者，可进行以下治疗。,儿童,ITP,诊疗建议,23,精选PPT,一线治疗,糖皮质激素,药理作用,降低毛细血管通透性；,抑制血小板抗体产生；,抑制单核,-,巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板,24,精选PPT,一线治疗,糖皮质激素,泼尼松,1-2mg/Kg.d,分,3,次口服，疗程,2-3,周，一般不超过,4,周。,出血严重者可用冲击疗法，以尽快提升血小板水平止血，常用地塞米松或甲泼尼龙,25,精选PPT,一线治疗,静脉注射丙种球蛋白,封闭巨噬细胞受体，炎症巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核,-,巨噬细胞吞噬血小板的作用,在血小板上形成保护膜抑制血浆中的,IgG,或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏,炎症自身免疫反应，使抗血小板抗体减少,26,精选PPT,一线治疗,静脉注射丙种球蛋白（,IVIG,）：,IVIG,能快速提高血小板计数，常用剂量,0.4g/kg,，,ivgtt,，连续,5,天。或,0.8-1g/kg,，,ivgtt,，必要时次日可再用,1,次,27,精选PPT,急重症治疗,血小板输注：因患儿血液循环中有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板。紧急情况下需要高于平常,2-3,倍剂量的血小板输注，同时予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入的血小板被破坏,在血小板输注的同时给予大剂量激素和大剂量,IVIG,或静脉抗,-D,免疫球蛋白,28,精选PPT,二线治疗,对,ITP,一线用药无效患儿，必须对诊断重新评价，排除继发性,ITP,。,值得注意的是一旦,ITP,的一线药物无效，多数二线药物的有效率也仅为,20%30%,，有鉴于此，建议提出以下较多的药物，供临床医生酌情选择。,主要用于持续性和慢性,ITP,29,精选PPT,二线治疗,大剂量糖皮质激素：大剂量地塞米松和甲泼尼龙，注意避免副作用,30,精选PPT,二线治疗,静脉输注抗,-D,免疫球蛋白,用于,RH+,新诊断患儿治疗，主要作用是封闭网状内皮细胞的,fc,受体，其升高血小板作用较激素及丙球慢，但持续时间长,常用剂量,50-75mg/(kg,d)(3,5)d,。,主要副作用：轻度溶血性输血反应和,Coombs,试验阳性,31,精选PPT,二线治疗,抗,CD20,单抗（,Rituximab,）,通过清除,B,淋巴细胞减少血小板相关抗体产生，具有,30-50%,375mg/m,2,，静脉滴注，每周一次，,4,次，,32,精选PPT,二线治疗,脾脏切除：有效率约,70%,，但伴随严重感染的风险较大,适应症：,1,）病程超过,12,月，,PLT,持续,20,10,9,/L,，尤其是,10,10,9,/L,，有活动性出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在,6,岁以后进行；,2,）危及生命的严重出血（如颅内出血）输注血小板、大剂量丙球及激素治疗都不能使血小板尽快上升时。,常规脾切除防治感染准备,33,精选PPT,二线治疗,其他药物,免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、长春新碱、环磷酰胺和环孢素等，单药或联合化疗,免疫抑制剂副作用较多，应用过程应密切观察,达那唑：是一种合成的雄性激素，对部分病例有效。,34,精选PPT,总 结,目前认为免疫性血小板减少症是由于免疫功能紊乱、自身抗体产生导致血小板数量减少的一种自身免疫性疾病,病因及发病机制涉及病毒感染、抗血小板抗体产生、巨噬细胞吞噬或破坏血小板。骨髓巨核细胞成熟障碍等。脾脏是破坏血小板的主要器官,35,精选PPT,总 结,临床表现主要以自发皮肤和黏膜出血为主要特点。常见针尖大小皮肤出血点或瘀斑和紫癜，鼻出血或齿龈出血；少见：胃肠道出血、血尿、结膜下和视网膜出血；罕见：颅内出血少见（,0.1%-0.5%,），是致使,ITP,预后不好的主要原因；脾脏一般不大。,36,精选PPT,总 结,临床严重程度的判断主要以临床活动性出血的表现为主，参考血小板数量。骨髓是侵袭性检查，目的是帮助排除白血病和再生障碍性贫血等继发性疾病，同时了解巨核细胞数量和有无成熟障碍,是一个单纯的疾病，诊断需要排除其他引起血小板减少的疾病,37,精选PPT,总 结,是一种可能自限性的疾病，轻症以观察随访为主，不需要特殊药物治疗；严重,ITP,治疗的目的是提升血小板至安全水平以上，避免出血所致的危险,口服泼尼松是治疗,ITP,的一线治疗选择；病情严重时可以考虑激素静脉冲击治疗和（或）,IVIG,。血小板升至正常或安全水平以上需要尽快逐渐减量，以减少激素的毒副作用。持续性或慢性,ITP,需要在血液专科医师指导下随访,38,精选PPT,谢 谢！,39,精选PPT,