急性呼吸窘迫综合征ARDS诊治新进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性呼吸窘迫综合征ARDS诊治新进展,定义,急性呼吸窘迫综合征(,Acute respiratory distress syndrome,ARDS,)是指由各种非心源性原因所导致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤,血管通透性增高的临床综合征,主要表现为急性进行性呼吸困难(窘迫)和难治性低氧血症。是急性呼吸衰竭的一种类型。,历史,1945,年,二战时军医首次记载,ARDS,临床与,X,线表现及病理改变;曾命名,“,创伤性肺衰竭,”,“,湿肺综合征,”,等。,1967,年,Ashbaugh,观察,12,例患者临床表现、,X,线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫综合征(,IRDS,);提出,“,成人呼吸窘迫综合征,”,(,“,adult,”,ARDS),。,1994,年,ARDS,欧美联席会议提出以,“,acute,”,代替,“,adult,”,并将急性肺损伤(,ALI,)引入,ARDS,前期,而,ARDS,为重度,ALI,概念。,1994,年欧美联席会议诊断标准,标准,急性肺损伤,(ALI),急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),起病,急性,急性,氧合指数(不管是否使用,PEEP),Pa O2/FiO2,300mmHg,Pa O2/Fi O2,200mmHg,胸部,X,线,双侧浸润影,双侧浸润影,肺动脉嵌顿压,18,或无左房压升高的临床证据,18,或无左房压升高的临床证据,对诊断标准的疑问一:,对诊断标准的疑问二:,对诊断标准的疑问三:,CT,比普通,X,线提供的信息量更多、更准确,CT,在普及,具有可行性,通过,CT,能够计算出患者潮气量与,CT,测量的可通气的肺组织成正比,而不是患者体重,对影像学改变的判读,看看所谓的“专家读片”,影像学专家读片符合率最好,80%,左右;,若由麻醉学专家或者,ICU,专家读片,符合率仅,40-50%,。,对诊断标准的疑问四:,Ferguson,等的一项临床研究显示在,71,例置入,Swan-Ganz,导管的,ARDS,与,ARDS,高危患者中,PAWP,最高为,22、5mmHg,中位数为,16、6mmHg,能够看出在,ARDS,与,ARDS,高危患者中,PAWP18mmHg,是较常见的一种情况,但,1994,年的标准把它们给排除在外了。,JAMA,published online May 21,2012,The Berlin Definition of ARDS,发病时间,已有的临床损伤或新发或原有的呼吸系统症状加重出现在,1,周内,胸部影像学,双侧模糊影,肺水肿,不能完全用心力衰竭或容量过负荷解释的呼衰,氧合指数,轻度,200mmHg,Po2/Fio2 300mmHg with PEEP or CPAP5cmH2O,中度,100mmHg,Po2/Fio2 200mmHg with PEEP5cmH2O,重度,Po2/Fio2100mmHg with PEEP5cmH2O,柏林定义改变了什么？,时间:,1w,并强调了去除危险因素的重要性,胸部影像学:,12,个胸片数据库,35-80%,强调了,ARDS,能够和心源性肺水肿并存:有危险因素诊断没有问题;假如没有危险因素,需用心脏超声等评价心功能(注意血管外肺水尚不能作为诊断标准),引入了,PEEP or CPAP5cmH2O,柏林定义还存在什么尚待解决的问题？,影像学的一致性的问题,引入了,PEEP or CPAP5cmH2O,带来的新问题,治疗,治疗原则:,尽早控制原发病,祛除病因是最关键最主要的环节,亦是最棘手最困难的问题。,采取以机械通气为主的综合措施,纠正低氧,使肺泡充分扩张,增加,FRC,维持有效的肺泡通气。,改善与维持组织灌注,保证充分氧合。,防止危及生命的并发症,尤其是,MODS,维护重要脏器的功能。,呼吸支持治疗技术,呼吸支持的目的,纠正难治性缺氧、防止肺泡萎陷,拮抗肺水肿,改善气体交换,减少自主呼吸作功,防止呼吸肌疲劳,为患者的综合治疗赢得时间。,ARDS,病理学改变,病理变化特征是弥漫性肺泡损伤(,diffuse alveolar damage,DAD),呈进行性。具体有肺泡水肿、肺间质水肿,间质纤维化,局灶出血,肺血管充血,肺泡细胞增生,透明膜形成等。病变与发病时间有关。早期主要表现为剧烈的炎症反应。,形态学改变大致分为三时期:,渗出期,(early exudative phase),增生期,(proliferative phase),纤维化期,(fibrotic phase),病理学特征,呈弥漫性肺损伤但具以下特征:,病变部位不均一性,病理过程的不均一性,病因相关的病理改变多样性,1992,年,Lachman,提出:,open the lung and keep the lung open,说说机械通气的二三事,肺保护性通气策略,肺复张,最佳,PEEP,肺保护性通气策略,大潮气量,小潮气量,允许性高碳酸血症,最佳呼气末正压,均一性,非均一性,机械通气相关性肺损伤:气压伤、容积伤、萎陷伤,肺保护性通气策略,2000,年,5,月,New England Journal of Medicine,发表,ARDSnet,的研究成果:,ARDS,患者死亡率:,31%vs、40%,小潮气量组,(6ml/kg)vs、,常规潮气量组,(12 ml/kg),是小潮气量？依然限制气道压？,事实上质是:限制气道压、而不是小潮气量,肺复张,1、,控制性肺膨胀,(SI),法,2、PEEP,递增法,3、,压力控制,(PCV),法,Methods for Recruitment,影响肺复张效果的因素,ARDS,的病因,肺损伤的严重程度,患者的病程,实施肺复张的压力、时间和频率,不同的肺复张方法,患者的体位影响肺复张的效果,肺的可复张性,肺复张效果的评价方法,动脉血气法,呼吸力学参数测定法,CT,法,EIT,法,最佳,PEEP(optimum PEEP)?,Whats optimum PEEP?,最佳,PEEP,有什么意义？,目前临床上用什么方法滴定最佳,PEEP?,那个方法确定的,PEEP,好？,最佳,PEEP,概念及意义,20,世纪,60,年代末差不多提出,PEEP,的概念,半个世纪来最佳,PEEP,的概念差不多形成,但以什么方法能够获得最佳,PEEP,是一直探讨的热点问题,以既能达到最大限度的肺复张,最大的氧合状态,又不影响心排血量及诱发肺损伤为基本原则,临床常用的滴定最佳,PEEP,的方法,最大氧输送法,P-V,曲线,最大顺应性法,肺牵张指数法,CT,法,经食道测压法,EIT(electrical impedance tomography),法,PEEP=LIP+2cm H,2,o,是,“,最佳,PEEP,”,？,允许性高碳酸血症,(PHC)Permissive hypercapmia,新的通气方式,液体通气,反比通气(,IRV),高频通气(,high frequency ventilation),:,高频振荡通气,high frequency oscillatory ventilation;,高频喷射通气,high frequency jet ventilation,等。,神经电活动辅助通气,(neural adjusted ventilatory assist,NAVA),:以膈肌电信号监测技术,(Edi),为基础。,新的支持技术,体外膜肺氧合,-ECMO,治疗措施,呼吸支持治疗,药物治疗,免疫治疗,细胞治疗和基因治疗,药物治疗,糖皮质激素(,GC),肺泡表面活性物质(,PS,),前列腺素,E1(PGE1),一氧化氮(,NO),乙酰半胱氨酸(,NAC),沙丁胺醇,重症,ARDS,治疗的“六步法”,2010,年珍妮特(,Janet,)和马特海(,Matthay,)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症,ARDS,治疗的具体步骤和实施方法,共六个步骤(简称“六步法”)。,治疗措施,呼吸支持治疗,药物治疗,免疫治疗,细胞治疗和基因治疗,治疗措施,呼吸支持治疗,药物治疗,免疫治疗,细胞治疗和基因治疗,综合治疗之:液体管理,感谢您的聆听！,