妊娠期甲状腺疾病诊治策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,传播新指南,解读新规范,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺疾病诊治策略,指南目录,1.,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值,2.,临床甲状腺功能减退症,3.,亚临床甲状腺功能减退症,4.,单纯低甲状腺素血症,5.,甲状腺自身抗体阳性,6.,产后甲状腺炎,7.,妊娠期甲状腺毒症,8.,碘缺乏,9.,甲状腺结节和甲状腺癌,10.,先天性甲状腺功能减退症,11.,妊娠期甲状腺疾病筛查,?,35,岁，妊娠,6,周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。,?,甲功结果：,TSH 12 mIU/L,，,FT4 6.31pmol/L,，,FT3 2.63pmol/L,TPOAb 520IU/L,，,TGAb 266IU/L,?,诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）,病例,?,问题,1,：,胎儿怎么办？,要,or,不要？,?,问题,2,：需要治疗吗？,治,or,不治？,主,要,内,容,?,临床,/,亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自,身抗体阳性诊治,?,妊娠期甲状腺毒症诊治,妊娠期,临床甲减,的诊断标准,推荐,2-1,妊娠期临床甲减的诊断标准是：,血清,TSH,妊娠期参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,10mIU/L,，无论,FT4,是否降低，也诊断为临,床甲减。,推荐级别：,B,指南指出：,临床甲减对妊娠结局的,危害是肯定的,推荐,2-3,?,妊娠期临床甲减损害,后代,的神经智力发育,?,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的,危险,?,证据肯定，,必须给予治疗,推荐级别：,A,妊娠期,亚临床甲减,的诊断标准,推荐,3-1,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：,?,血清,TSH,妊娠期特异参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,在参考值范围之内（,2.5,th,-97.5,th,）,推荐级别：,A,亚临床甲减,增加,不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的,风险,推荐,3-2,?,妊娠妇女亚临床甲减,增加,不良,妊娠,结局和,后代,神经,智力发育损害的风险,?,但是由于循证医学的证据不足，对于,TPOAb,阴性,的,亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予,推荐,给予,L-T4,治疗,推荐级别：,I,妊娠期临床甲减推荐,选择,L-T4,治疗,推荐,2-5,?,妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（,L-T4,）治疗,?,不给予三碘甲状腺原氨酸（,T3,）或者干甲状腺片治疗,推荐级别：,A,推荐,3-3,对于,TPOAb,阳性的亚临床甲减,妊娠妇女，推荐给予,L-T4,治,疗。,推荐级别：,B,妊娠期临床甲减的,治疗目标,孕晚期,0.1-2.5 mIU/L,孕中期,孕早期,0.2-3.0mIU/L,0.3-3.0mIU/L,推荐,2-4,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗,目标,是：,孕早期,0.1-2.5mIU/L,，,孕中期,0.2-3.0 mIU/L,，,孕晚期,0.3-3.0,mIU/L,。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治,疗目标。,推荐级别：,A,妊娠期临床甲减,L-T4,的,完全替代剂量,2.0-2.4,?,g/kg,体重,/d,妊娠临床甲减,1.6-1.8,?,g/kg,体重,/d,非妊娠临床甲减,妊娠期临床甲减,L-T4,的用药剂量和方法,L-T4,的起始剂量：,50-100,?,g/d,?,根据患者的耐受程度增加剂量，,尽快达标,?,对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予,两倍,替代剂量，使甲状腺外的,T4,池尽快恢复正常,?,合并,心脏,疾病者需要缓慢增加剂量,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,?,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过,L-T4,替代治疗将甲状腺,激素水平恢复至正常,?,具体治疗的目标是：血清,TSH2.5 mIU/L,，更理想的目标,是达到,TSH1.5 mIU/L,推荐,2-6,已患临床甲减妇女,计划妊娠,，需要将血清,TSH,控制在,0.1-2.5,mIU/L,水平后怀孕。,推荐级别：,B,临床甲减妇女治疗监测频率,推荐,2-8,?,临床甲减孕妇妊娠,前半期（,1-20,周）,甲状腺功能的监测,频度是,1,次,/4,周,?,在妊娠,26-32,周,应当,检测一次,血清甲状腺功能指标,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,推荐,3-4,?,妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与,临床甲减,相同,?,L-T4,的治疗剂量可能小于临床甲减,?,可以根据,TSH,升高程度，给予不同剂量,L-T4,治疗,推荐级别：,B,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,?,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的,原因所致,?,产后,6,周,母体血清,TSH,水平应下降至妊娠前水平，增加的,L-T4,剂量也应当相应减少,推荐,2-9,?,临床甲减孕妇,产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,?,并需要在,产后,6,周,复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量,推荐级别：,B,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,?,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的,原因所致,?,产后,6,周,母体血清,TSH,水平应下降至妊娠前水平，增加的,L-T4,剂量也应当相应减少,推荐,2-9,?,临床甲减孕妇,产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,?,并需要在,产后,6,周,复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量,推荐级别：,B,TPOAb,阳性,的诊断标准,推荐,5-1,甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：,?,TPOAb,的滴度,超过,试剂盒提供的参考值上限,?,单纯,甲状腺,自身抗体阳性,不伴有血清,TSH,升高和,FT4,降,低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性,推荐级别：,A,TPOAb,阳性妇女,TSH,水平,显著增高,研究结束时，,TPOAb+,未采用,L-T4,治疗的妇女中,仅,19%,在分娩时,TSH,水平正常,前瞻性研究。对,984,例妊娠妇女进行的研究，其中,11.7%(115,例,),为,TPOAb+,妊娠时间,甲状腺自身抗体阳性,是否给予,L-T4,治疗，目前证据不足,推荐,5-3,?,甲状腺自身抗体阳性,增加,流产、早产等妊娠并发症的,风险,?,但是干预治疗的,RCT,研究甚少，,不推荐,也不反对给予,干预治疗,推荐级别：,C,TSH,升高超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予,L-T4,治疗,推荐,5-2,?,甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要,定期,监测血清,TSH,?,妊娠前半期，血清,TSH,应该每,4-6,周检测一次，在妊,娠,26-32,周应至少检测一次,?,如果发现,TSH,升高,超过了妊娠特异的参考值范围，,应该,给予,L-T4,治疗,推荐级别：,B,?,35,岁，妊娠,6,周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。,?,甲功结果：,TSH 12 mIU/L,，,FT4 6.31pmol/L,，,FT3 2.63pmol/L,TPOAb 520IU/L,，,TGAb 266IU/L,?,诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）,病例,?,问题,1,：,胎儿怎么办？,要,or,不要？,?,问题,2,：需要治疗吗？,治,or,不治？,小,结,?,临,床,甲,减,对,妊,娠,结,局,的,危,害,是,肯,定,的,，,临,床,/,亚,临,床,（,TPOAb,阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗。,?,TPOAb,抗体阴性,的亚临床甲减，指南,不予反对也不予推荐,L-T4,治疗。,?,单纯甲状腺自身抗体阳性显著,增加不良妊娠结局,风险，需要,定期监测,血清,TSH,。,主,要,内,容,?,临床,/,亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自,身抗体阳性诊治,?,妊娠期甲状腺毒症诊治,妊娠期甲状腺毒症的诊断,推荐,7-1,?,孕早期血清,TSH0.1mIU/L,，,提示存在甲状腺毒症的,可能,?,应当进一步测定,FT4,、,TT3,和,TRAb,、,TPOAb,?,但是,禁忌,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能,做,131,碘治疗,推荐级别：,A,妊娠甲亢综合征的诊断标准,与,GD,的鉴别诊断,?,妊娠甲亢综合征：血清,FT4,和,TT4,升高、血清,TSH,降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性,?,SGH,与妊娠剧吐的发生密切相关,?,SGH,需要与,Graves,病甲亢鉴别，后者常伴有,眼征,、,TRAb,、,TPOAb,等,甲状腺自身抗体阳性,孕妇,TRAb,滴度的意义,推荐,7-10,如果患有,Graves,病甲亢，或者既往有,Graves,病,病史，应当在,妊娠,22-24,周,测定血清,TRAb,。此时,的,TRAb,滴度对评估妊娠结局有帮助,推荐级别：,B,及时诊断和治疗,Graves,病的重要性,?,在活动性,Graves,病或者既往,Graves,甲亢病史的孕妇，胎儿及新,生儿甲亢的发病率分别为,1%,和,5%,，如果,未及时诊断和予以治疗,会增加胎儿,/,新生儿甲亢的发病率及死亡率,控制妊娠期甲亢的,药物选择,推荐,7-5,?,控制妊娠期甲亢，,T1,期优先选择,PTU,，,MMI,为二线选择,?,T2,、,T3,期优先选择,MMI,推荐级别：,I,推荐,7-6,控制妊娠期甲亢，,不推荐,ATD,与,L-T4,联合用药,。因为这样,会增加,ATD,的治疗剂量，,导致胎儿出现甲减,推荐级别：,D,妊娠期甲亢的,控制目标,推荐,7-7,?,妊娠期间监测甲亢的控制指标,首选血清,FT4,?,控制的目标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上,限,推荐级别：,B,推荐,7-8,应用,ATD,治疗的妇女，,FT4,和,TSH,应当,1,次,/2-6,周,进行监测,推荐级别：,B,小,结,?,妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊,娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查。,?,实验室检查是诊断,SGH,的重要手段，,TSH,和,FT4,是重要指,标。,?,妊娠,22-26,周,测定,TRAb,，有助于减少胎儿,/,新生儿甲亢,的发病率及死亡率,妊娠,早期,甲状腺功能异常,筛查流程,