浅谈肺部曲霉菌感染的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浅谈肺部曲霉菌感染的诊治,李娟,呼吸内二,真菌属真核细胞型微生物,具有,真正细胞核,、产生孢子、,不含叶绿素,以寄生或腐生方式吸取养料,能进行有性和,(,或,),无性繁殖,具有纤维素,(,或其他葡聚糖,),或几丁质的微纤维或两者兼有的细胞壁的有机体,有记载的真菌达,10,万种,与人类有关的,400,种,真菌的概念,临床分类,浅部真菌,：侵犯皮肤、毛发、指甲,(,癣,),深部真菌,：侵犯皮肤深层和内脏,深部真菌病的条件致病菌和致病菌,条件致病性真菌,隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉,致病性真菌,组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌,皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌,真菌的概念,根据深部真菌的生物学性状，分为：,单细胞真菌,酵母菌,：菌落与一般细菌相似，以出芽方式繁殖，如,新型隐球菌,类酵母菌,：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸长的芽生孢子形成，如,念珠菌,多细胞真菌,由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体,(mycelium),，并长有各种孢子，这类真菌即一般称为,丝状真菌,(filamentous fungus),或,霉菌,(mold),双相菌,：酵母型,(37),或丝状型,(25),(,副,),球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌,真菌的概念,真菌的致病性,致病性：,外毒素,产酶,/,酸性代谢产物,在机体内大量繁殖和侵袭，造成的机械性损伤,菌体,/,代谢产物的抗原性,变态反应,组织损伤,曲霉主要侵袭肺部,Patterson TF,Kirkpatrick WR,White M.et al.Invasive aspergillosis.Disease spectrum,treatment practices,and outcomes.I3 Aspergillus Study Group.Medicine(Baltimore).2000 Jul;79(4):250-60,Menzin J,Am J Health-Syst Pharm,2009;66:1711-1717,全美,1000,多家医疗机构,11,881,例,IFI,患者统计数据,不同,j,基础疾病的比例,%,美国,2004 Healthcare Cost and Utilization ProjectNationwide Inpatient Sample,数据库,的统计。最易发生,IFI,的患者群体前三位是,患有,COPD,、糖尿病、恶性血液病的患者,。,曲霉感染危险因素,Meersseman.Clinical Infectious Diseases.2007,侵袭性真菌感染的高危人群,*,念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、,HIV,感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,曲霉的孢子形成,吸入空气中的无性孢子,肺部防御系统缺陷时，无性孢子发芽,基底膜,纤毛细胞,激素诱导的免疫抑制：,多形核中性粒细胞,(PMN),聚集和组织破坏,中性粒细胞减少症：,过多的菌丝生长和传播,管腔,曲霉的呼吸道感染周期：曲霉在我们的环境当中广泛分布，并通过无性繁殖在空气中产生无性孢子。特定免疫抑制的患者吸入无性孢子，并在肺部“扎根”、发芽。引起,PMN,介导的真菌调控性炎症反应,(,激素治疗,),，或者由于缺乏,PMN,浸润，导致难以控制的菌丝生长传播,(,中性粒细胞减少症,),。,Taylor RT,et al.Clin Microbiol Rev.2009;22(3):447-465,曲霉感染的机制,真菌感染分类,*,念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、,HIV,感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,过敏性支气管肺曲霉菌病（,ABPA,）,侵袭性肺曲霉菌病（,IPA,）,曲霉球,激素、粒缺与曲霉,激素与曲霉相关的免疫功能细胞的作用,单核细胞,/,巨噬细胞,单核细胞减少,抑制细胞炎性因子产生,减少趋化性,吞噬作用损害,损害,DC,抗原表达能力,Lionakis M,Kontoyiannis DP.Lancet 2003;362:,1828-38,加入地塞米松后中性粒细胞对曲霉菌丝的杀灭效果减少,Lewis RE,Kontoyiannis DP.Med Mycology 2008;S1-11,激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用,激素体外促进曲霉生长,Ng TTC,et al,.Microbiology 1994;140:2475-9,30-40%,增长速率,(,原文支持,),无明确界定,如果有以下情况可认为感染高危因素增加：,泼尼松,20 mg/daily,累积剂量,700 mg,经常变换剂量,关于“阈剂量”,?,Stuck AE,et al,.Rev Infect Dis 1989;11:954-63,Lionakis MS,Kontoyiannis DP.Lancet 2003;362:1828-38,激素对曲霉作用的可能机制：,激素降低单核细胞和巨噬细胞、中性粒细胞的免疫能力,激素可直接促进曲霉生长,牛颖梅,童朝晖,.,慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展,.,中华结核和呼吸杂志,2009,年,4,月第,32,卷第,4,期,295-297,(,原文支持,),小结：,激素,vs,.,粒缺,Balloy V,et al,.Infect Immun 2005;73:494-503,Chamilos,et al,.Haematologica 2006;91:986,(,原文支持,),(,原文支持,),Chamilos G,et al,.Haematologica 2006;91:986-9,H&E,x100,激素,粒缺,GMS,x100,(,原文支持,),Caillot,et al,.J Clin Oncol 1997;15:139-47,曲霉菌感染的,CT,表现,Day 0:,月轮征,Day 4:,结节,月晕,Day 7:,空气半月征,Caillot,et al,.J Clin Oncol 1997;15:139-47,IPA,典型的,CT,表现,Maertens J.ICAAC 2006,请您会诊一下，哪个是粒缺患者？,浅析“结节征”与“月轮征”,Maertens J.ICAAC 2006,在非粒缺患者能依赖“月轮征”吗？,VAP,引起的曲霉菌,(ICU),“月晕征”,:0%,Meersseman W,et al,.Am J Respir Crit Care Med 2008;177:27-34,Singh N,Husain S.J Heart Lung Transplant 2003;22:258-66,Bulpa P,et al.Eur Resp J 2007:30:782-800,（原文提供）,肺移植患者,胸部无特异性表现,COPD,合并侵袭性曲霉菌,早期正常或肺纹理增粗,晚期非特异性肺实变,肺曲霉病的肺部影像,最多见结节、空洞,Maertens J.ICAAC 2006,您会诊一下，哪个是粒缺患者？,35,岁 男性,AML,复发,50,天,粒缺,伴发热持续状态,64,岁老年男性,低增生性,MDS,高剂量,激素,(aGvHD III),咳嗽和胸痛,Maertens J.ICAAC 2006,Max GM:7.8,Max GM:0.8,50,岁男性患者,急性髓病白血病二次化疗,D27,氯法拉滨,/,伊达比星,中性粒细胞绝对计数,0,高热,右侧胸膜炎性疼痛,(2,天,),血清,GM,值：,1.2,Lewis RE,Kontoyiannis DP.Med Mycology 2008;S1-11,临床病例初探,52,岁女性患者,第,45,天，异基因,HSCT(AML),中性粒细胞计数,1800,GVHD,他克莫司和激素,无发热,BAL:,铜绿假单胞菌和曲霉菌,血清,GM,试验,(-),Lewis RE,Kontoyiannis DP.Med Mycology 2008;S1-11,临床病例初探,Lewis RE,Kontoyiannis DP.Med Mycology 2008;S1-11,曲霉菌感染的其他辅助检查,真菌抗原检测情况,最有价值：,隐球菌抗原、GM试验,BALGM,检测优于血清,GM,检测,Wouter Meersseman,Katrien Lagrou,Johan Maertens,et al.,Galactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid-A Tool for Diagnosing Aspergillosis in Intensive Care Unit Patients.Am J Respir Crit Care Med Vol 177.pp 27-34,2008,(,原文支持,),Balloy V,et al,.Infect Immun 2005;73:494-503,Chamilos,et al,.Haematologica 2006;91:986,G,试验和,GM,试验对比,G,试验和,GM,试验对比,慢性肺曲霉病,-,抗原检测,Antigen diagnosis of CPA,Present by,David Denning,ECCMID 10,th,May 2015 in Barcelona,患者人群,Population,目的,Intention,干预手段,Intervention,SoR,QoE,文献,Reference,备注,Comment,在非免疫抑制患者中伴有空腔,/,结节肺浸润,Cavitary or nodular,pulmonary infiltrate in Non-immunocompromised patients,诊断或排除慢性肺曲霉病,Diagnosis,Or,exclusion,of CPA,肺泡灌洗液抗原,Antigen,（,BAL,）,血清学抗原检测,Antigen,（,Serum,）,痰培抗原检测,B,C,II,II,Izumikawa,2012,Izumikawa,2012;,Kono,2013;,Shin,2014,血清和肺泡灌洗液的抗原检测已经建立研究，但痰液的抗原尚未涉及,Antigen,（,Sputum,）,No,data,充分的