肾上腺护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾上腺肿瘤的护理查,房,泌尿外科,-,王菊,泌尿系统解剖图,泌尿系统解剖图,肾上腺的基本知识,1.,简介,肾上腺是人体相当重要的内,分泌器官，由于位于两侧肾脏的,上方，故名肾上腺。肾上腺左右,各一，位于肾的上方，共同为肾,筋膜和脂肪组织所包裹。腺体分,肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，,周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构,与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。,肾上腺的基本知识,2.,肾上腺的形成,在发生学上皮质与髓质的来源不同，而且两者也,都和肾脏无关。皮质来自体腔上皮（中胚层性）,，髓质与交感神经系统相同来源于神经冠（外胚,层性）。摘出肾上腺时，可出现各种症状以至死,亡。这些症状都是因缺少肾上腺皮质激素而引起,的。如果摘出一侧，则另侧可出现代偿性肥大。,肾上腺的基本知识,3.,肾上腺的组成,肾上腺由皮质和髓质组成,（,1),皮质,肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的,80%,，从外往里,可分为球状带、束状带和网状带三部分。,肾上腺皮质分泌,的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素,。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，,球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇；束状带细胞分,泌糖皮质激素，主要是皮质醇；网状带细胞主要分泌性激素,，如脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上,腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素。,肾上腺的基本知识,（,2,）髓质,髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，又,可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数,量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数,量少。肾上腺髓质分泌,肾上腺素,和,去甲肾上腺素,。前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、,加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，,从而使血压升高。肾上腺髓质分泌两种激素：肾,上腺素和去甲肾上腺素，总称为儿茶酚胺，是酪,氨酸的衍生物。,肾上腺的基本知识,3.,儿茶酚胺的生理功能,儿茶酚胺的作用（肾上腺素和去甲肾上腺素的统,称）,（,1,）对心血管系统的作用,（,2,）对内脏的作用,（,3,）对代谢的作用,（,4,）儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解,质的代谢有重要的调节作用。,（,5,）儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素,、甲状腺激素、降钙素等多种激素分泌的变化,.,（,6),肾上腺素及去甲肾上腺素的作用,肾上腺的基本知识,4.,肾上腺分泌失调的表现,(1),皮质醇增多症,:,主要有慢性糖皮质激素增多导致一组临,床表现,(2),原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,:,又称艾迪生病，是,因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足,的一较少见的内分泌疾病。肾上腺皮质激素分泌不足的临,床表现,:,(3),醛固酮增多症,:a,临床表现高血压,为本病的重要症状，,常以头痛为首发症状,b,肌无力,是本病的最常见症状之一,c,多饮多尿,(4),肾上腺髓质增生症,:,指临床表现酷似嗜铬细胞瘤而病,理上肾上腺髓质增生而无肿瘤者,.a,高血压,b,代谢紊乱症侯,群,肾上腺肿瘤,?,功能性与非功能性,2,类，功能性又分为皮质,肿瘤与髓质肿瘤,2,种。因为肾上腺位置较高,、较深，暴露困难，传统手术方法创伤大,，并发症的发生率高非功能性肿瘤包括转,移瘤、血肿、囊肿等。应用腹腔镜行肾上,腺肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、安全,可靠等优点，并有逐步取代临床开放手术,的趋势。,临床表现,?,一、肾上腺皮质肿瘤包括,肾上腺皮质腺瘤、,肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发,性醛固酮增多症,(,多为腺瘤引起,),。,1,、皮质醇增多症的主要表现为：向心性肥胖，满月,脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多,，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，,血糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等,。,2,、醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周,期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。,临床表现,?,二、肾上腺髓质肿瘤,主要为嗜铬细胞,瘤。,它主要引起阵发性或持续性高血压、和,代谢紊乱症群。主要表现为：突然血压增,高，伴有头痛、心动过速、大汗法、面色,苍白等，常由情绪激动、剧烈运动、体位,改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外，,还有基础代谢率增高的表现如低热、多汗,、血糖高、乏力、体重减轻等。,分类,肾上腺占位,皮质醇增多症,原发性醛固酮增多症,肾上腺嗜铬细胞瘤,辅助检查,（一）影响学检查：,B,超,可发现直径,1cm,的肾上腺肿瘤，,CT,可发现大多数肿瘤。,MRI,可发现垂体肿瘤或微腺瘤,辅助检查,（二）实验室检查：,?,血液检查,皮质醇,醛固酮,儿茶酚胺,?,尿液检查,24,小时尿儿茶酚胺及其代谢产物,香草,扁桃酸（,VMA,）,采血注意事项,?,醛固酮、儿茶酚胺：患者抽血检查前晚,12,点禁食水，夜间平卧于床，次日,6,点卧位采血,后患者站立行走,(,再次采血前不可平卧,),，早,8,点再次采血后病人方可进食平卧。,?,皮质醇：采集时间,上午,8,点,-,下午,4,点,-,晚,上,12,点,-,次日,8,点。两次,8,点采血均需空腹，,当日,8,点采血可与醛固酮、儿茶酚胺一起采集,病例：,?,患者，徐丽萍，女，,50,岁，自诉,7,天前无明显诱因,下出现右侧季肋区出现持续钝痛，遂到当地医院就诊，,当地医院彩超显示肾上腺不均匀包块。现患者为求诊,治，特来我院，测量血压偏高，最高达,171/99mmHg,拟,“,右肾上腺瘤,”,收住。于,11,月,26,日在全麻下行腹腔,镜下右肾上腺肿瘤切除术，,11,月,27,号查血常规,WBC14.86*109/L,。,常见护理问题,1,、焦虑、恐惧,：,与对肿瘤的恐惧、害怕,手术有关,2,、感染：,与手术切口、引流管有关。,3,相关知识缺乏：,与血压高口服降压药有,关。,4,、潜在并发症：,肾上腺危象，皮下气肿。,?,1.,术前护理,?,1),充分的术前准备是保证手术安全和术,后康复的必要条件，肾上腺嗜铬细胞瘤,患者术前应接受详细的,X,线和超声检查，,肾上腺,CT,和核磁可以清晰的显示出肿瘤,的部位大小，甚至肿瘤小于,1cm,亦能辩,认。如果病情需要，可以行肾上腺血管,造影，了解血管受侵情况。拟行血管造,影前应做好碘过敏试验及解释工作,。,围手术期护理,?,2,）心理护理：肾上腺嗜铬细胞瘤患者交,感神经兴奋性增加，病人出现心悸、胸,闷、头痛、多汗等症状，易焦虑、紧张、,恐惧，再加上手术危险性比较大，术前,准备时间较长，加重患者的心理负担，,因此，部分患者对手术持有疑虑。对此，,我们从关怀、鼓励出发，就病情，施行,手术的必要性，对比非手术治疗的效果，,医院的技术设备力量、术后恢复过程和,预后等耐心和患者交谈，使其增强手术,治疗的信心。,?,3,）控制血压：本病最主要的特征是肿瘤,组织分泌大量的儿茶酚胺物质，如去甲,肾上腺素和肾上腺素，使病人外周血管,长期处于收缩状态，使外周阻力增加，,有效循环血量减少，从而引起高血压和,心率增快等症状。术前常规药物降压，,控制血压心率，常用,-,受体阻滞剂，如,苯苄胺、酚妥拉明等；,-,受体阻滞剂，,心得安等，应用降压药期间注意预防体,位性低血压。因此护理人员应熟知药物,的作用、剂量、不良反应，如在使用哌,唑嗪时，首次剂量不易太大，用药后,90,分钟内嘱病人卧床休息，不能下床，以,免发生体位性低血压。术前要求控制高,血压在正常范围，心率不超过,90,次,/min,。,?,4,）扩容：为了克服动脉血管因长期儿茶,酚胺类物质刺激，呈收缩状态，我科采,用术前扩充血容量的方法，以预防术中,因肿瘤切除，血管扩张致严重的低血容,量性休克。常与术前,3-5,天开始，每天给,予复方林格氏液、低右、同型血或代血,浆等晶、胶体液扩充血容量，要求红细,胞压积小于,45%,。,?,2.,术后护理,?,1),按全麻术后护理常规，严密观察生命,体征，动态心电监护、吸氧。肿瘤切除,后患者的血压很不稳定，病人宜取平卧,位，减少搬动。做好皮肤、口腔护理。,?,2,）低血容量休克的护理：术前虽然进行,了扩容治疗，但仍有一部分患者出现循,环血量不足（如不同程度的血压下降，,尿量减少），术后一般建立二条静脉通,路，一组做为补液和监测中心静脉压之,用；另一组做为预备滴注升压药，如去,甲肾上腺素、多巴胺之用。因此，尤其,需要注意血压及心率的变化，随时调整,药物的浓度、滴数，保持血压波动在正,常范围，认真做好护理记录。,?,3),肾上腺危象的观察与护理：嗜铬细胞,瘤行肾上腺部分切除后，使肾上腺皮质,激素（,ACTH,）分秘骤减，体内原有的,ACTH,水平骤然降低，由此可能导致肾上,腺危象的发生，因此术后若发现医嘱单,上有静脉滴注氢化可的松的医嘱，应立,即使用此药物同时要严密观察有无血压,下降、四肢酸胀、腹痛甚至嗜睡症状，,认真倾听患者的主诉，正确判断及时处,理。,?,4,）呼吸系统的护理：手术一般采用快速,诱导、气管内插管全麻，易导致喉及气,管内分秘物增多，而又不易咳出，对此,我们多采用湿、翻、拍、咳等措施（术,前肺功能减损患者更应注意呼吸道护理,工作，包括抗炎、呼吸功能锻炼等,）。,?,5,）引流管的观察护理：肾上腺嗜铬细胞,瘤摘除术后常规放置肾周引流管及尿管，,特别要注意各引流管的引流物的颜色、,量及性状，保持引流管通畅，防止扭曲、,打折、脱落，定期更换引流袋一次。留,置尿管期间，注意保持会阴清洁，每日,用洗必泰或碘伏棉球擦洗尿道外口,2,次，,外接引流袋应低于膀胱水平，防止逆行,感染。,?,1,）预防术后出血：严密观察病情，准确测量,血压、脉搏，观察引流物的性状及引流量，若,病人出现血压下降、脉搏增快、引流管内引流,物为鲜红，且易凝固，每小时超过,100ML,时提,示有出血，应及时通知医生对症处理。,?,2,）预防感染：加强各项基础措施，保持切口,清洁、引流管通畅，预防性应用广谱抗菌类药,物，可以达到有效预防感染的目的。,潜在并发症的预防及护理,?,1.,用药指导,?,1,）坚持服药,:,某些手术后需用肾上腺皮质激素,替代治疗者应坚持遵医嘱服药，在肾上腺功能,恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加减药量。,?,2,）自我观察,:,少数病人术后血压仍高，其原因,有可能是长期高血压使用血管壁弹性减弱所致，,要切实注意观察血压变化，血压不稳时，应及,时到医院就诊，并根据医嘱服用扩张血管药物,及调整血压。,?,2.,定期复查,:,术后定期到医院复查儿茶酚胺等指,标，了解病情变化。,出院指导,