第三十七章结直肠与肛管疾病优质课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外科五病房,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外科五病房,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第三十七章结直肠与肛管疾病,优选第三十七章结直肠与肛管疾病,病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中,（一）结肠癌根治性手术,1 排便习惯与粪便性状的改变最早,直肠肛管的血管、淋巴、神经,在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。,直肠黏膜下移临床上称黏膜脱垂或不完全脱垂；,切除范围足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。,内镜检查,肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。,部位大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位,术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，,距齿状线10厘米以上,青年（30岁）直肠癌比例高，约10%15%,多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。,肛门周围脓肿切开引流术,结 肠,结肠,(Colon),包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠,解剖学标志为结肠袋、肠脂垂、结肠带,肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层,直 肠,直肠壶腹,长度1215cm，以腹膜返折为界分为上下两段。,重要解剖结构直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线,直肠系膜,肛垫,肛 管,上起于齿状线，下止肛门缘，长,1.52.0,厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。,直肠肛管肌,肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门内括约肌是不随意肌,肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，分皮下部，浅部和深部。上、中、下环,肛提肌是随意肌。,肛管直肠环，由内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌的深部以及耻骨直肠肌所组成,。,直肠肛管周围间隙,肛提肌上骨盆直肠间隙、直肠后间隙,肛提肌下坐骨肛管间隙（深部肛管后间隙）、肛门周围间隙（浅部肛管后间隙）,结肠的血管、淋巴管、神经,右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经）,左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜下静脉、盆腔神经）,淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、中央四组,直肠肛管的血管、淋巴、神经,齿状线以上直肠上动脉,直肠下动脉,骶正中动脉,齿状线以下肛管动脉,直肠上静脉丛 直肠上静脉 肠系膜下静脉 门静脉,直肠下静脉丛,直肠下静脉 肛管静脉,髂内静脉 阴部内静脉,下腔静脉,直肠肛管的血管、淋巴、神经,直肠肛管的血管、淋巴、神经,淋巴回流,上组：直肠上动脉 肠系膜下动脉旁淋巴结,直肠下动脉 髂内,肛管动脉 髂内,下组：腹股沟 髂外,闭孔动脉 髂内,直肠肛管的血管、淋巴、神经,直肠肛管神经,结、直肠肛管的生理功能,结肠吸收水分,储存和转运粪便,分泌功能,直肠排便,吸收,分泌功能,第二节 直肠肛管检查方法,检查体位 肛门视诊,近20年 发病率明显上升,分泌功能,1 排便习惯与粪便性状的改变最早,肛门内括约肌是不随意肌,长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。,适用一二期内痔，将药物注射入痔基部黏膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。,期（Dukes D期）,4 腹腔种植,直肠指诊,瘘管切开术适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘 。,原则解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便，中断恶性循环，促进局部愈合。,纠正便秘，保持大便通畅,直肠肛管的血管、淋巴、神经,结肠(Colon)包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠,距齿状线10厘米以上,直肠指诊,用于诊断,痔,肛瘘,直肠息肉,肛管、直肠癌,其他疾病的辅助诊断,内镜检查,肛门镜,用于低位直肠病变和肛门疾病的检查，同时可做简单的治疗。,时钟定位法,肛周病变以时钟定位记录，并表明体位。截石位，肛门后正中6点，前方中点为12点，膝胸位相反。,例如截石位11点或胸膝位5点。,高危人群40岁以上,肛提肌下坐骨肛管间隙（深部肛管后间隙）、肛门周围间隙（浅部肛管后间隙）,放射治疗是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。,期（Dukes D期）,直肠黏膜下移临床上称黏膜脱垂或不完全脱垂；,肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤,化学治疗5FU为基础。,挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。,第五节 肠息肉及肠息肉病,例如截石位11点或胸膝位5点。,第十节 直肠肛管周围脓肿,直肠肛管的血管、淋巴、神经,乙状结肠镜检查,纤维乙状结肠镜,硬管乙状结肠镜,纤维结肠镜检查,C1期：近处淋巴转移（肠旁）,肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤 ，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开 ，脓腔内置凡士林纱布引流。,部位大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位,乙状结肠癌肿的根治切除,化学治疗5FU为基础。,直肠肛管的血管、淋巴、神经,症状 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物,坐骨肛管间隙脓肿 全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。,作经腹直肠部分乙状结肠切,例如截石位11点或胸膝位5点。,术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，,第五节 肠息肉及肠息肉病,病理分类,腺瘤性息肉,炎性息肉,错构瘤性,其他化生性息肉及黏膜肥大赘生物。,肠息肉,可发生于肠道任何部位,临床表现,肠道刺激症状,便血,肠梗阻及肠套叠,炎性息肉主要表现为原发疾病,圈套蒂切除,内镜下摘除,肠段切除,肛门镜切除,经肛门切除,电灼切除,治疗,肠息肉病,肠道广泛出现数目多于,100,颗的息肉 遗传因素,色素沉着息肉综合征,家族性息肉病,肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤,第六节 结肠癌,结肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,中国 居恶性肿瘤发病率的第,4,位，,41,65,岁人群发病率高,近,20,年 发病率明显上升,病因,浸润转移,癌,晚期腺瘤,中期腺瘤,正常上皮,增生微腺瘤,早期腺瘤,半数以上为腺瘤癌变,危险因素,动物脂肪及蛋白饮食,缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品,缺乏适度的体力活动,遗传易感性因素,家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等,病理与分型,隆起型,浸润型,溃疡型,重要解剖结构直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线,挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。,症状 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物,直肠肛管的血管、淋巴、神经,结肠的血管、淋巴管、神经,在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。,直肠黏膜下移临床上称黏膜脱垂或不完全脱垂；,乙状结肠癌肿的根治切除,作经腹直肠部分乙状结肠切,（一）结肠癌根治性手术,其他检查,适用症：、 度内痔，环状痔和直肠粘膜脱垂。,结肠癌发病部位,Duckes,分期,期（,Dukes A,期）,癌局限于肠壁内,期（,Dukes B,期）,癌侵润至肠壁外,期（,Dukes C,期）,伴有淋巴,腺转移,C1,期：近处淋巴转移（肠旁）,C2,期：远处淋巴转移（系膜,),期（,Dukes D,期）,已有远脏转移,TNM,分期,结肠癌分期,转移,1 淋巴转移主要途径,2 血行转移肝、肺、骨,3 直接浸润,4 腹腔种植,临床表现,1 排便习惯与粪便性状的改变最早,2 腹痛,3 腹部肿块,4 肠梗阻症状左侧常见,5 全身症状右侧常见,右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？,高危人群40岁以上,1 I级亲属有结直肠癌史；,2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；,3 大便隐血试验阳性；,4 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、,慢性阑尾炎史、精神创伤史，以,上症状两项以上的。,诊断,诊断,（一）,X,线造影检查,（二）结肠镜检查,（三）,B,型超声扫描、,CT,扫描检查,（四）血清癌胚抗原（,CEA,）,治疗,（一）结肠癌根治性手术,（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术,（三）化学药物治疗,（四）化学预防,治疗,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,肛管内括约肌切断术分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。,（二）结肠癌并发急性肠梗阻的手术,（四）血清癌胚抗原（CEA）,结肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,例如截石位11点或胸膝位5点。,盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造,下腔静脉,病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中,直肠壁部分或全层向下移位称为直肠脱垂。,肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒,挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。,闭孔动脉 髂内,乙状结肠癌肿的根治切除,结肠癌并发肠梗阻手术,术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，,病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中,要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充,盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造,口术，待病人情况好转后再行二期根治性切,除术。,术中注意事项,在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移,切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。,关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染,结肠癌术前准备,肠道排空术前1224小时口服药物,梗阻时灌肠,肠道抗生素的使用甲硝唑、新霉素术前一日口服。,化学药物治疗,FOLFOX6,方案,XELOX,方案,MAYO,方案,化学预防,第七节 直肠癌,直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌肿 ，是消化道常见的恶性肿瘤。,直肠癌比结肠癌发生率高，1.51,低位直肠癌比例高，约为60%75%,青年（30岁）直肠癌比例高，约10%15%,大体分型,占,50%,以上，分化低转移早,浸润少,预后较好,分化低,转移早,预后差,浸润型,大体分型,隆起型,溃疡型,组织学分类,腺癌,腺鳞癌,组织学分类,乳头状腺癌,管状腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,扩散与转移,1 淋巴转移主要途径,2 血行转移肝、肺、骨,3 直接浸润,4 腹腔种植,临床表现,直肠刺激症状,肠腔狭窄症状,癌肿破溃感染症状,侵犯前列腺、骶前、肝转移,诊断,病史、体检、影像学、内镜,大,便潜血检查,直肠指诊,内镜检查,影像学检查,肿瘤标记物,其他检查,治疗,距齿状线5厘米内,宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。,距齿状线510厘米,力争借助吻合器作前切除术,距齿状线10厘米以上,作经腹直肠部分乙状结肠切,除，直肠乙状结肠吻合术,直肠癌,高位直肠癌,中位直肠癌,低位直肠癌,局部切除术,适用于早期瘤体小，,T,1,，分化程度高的直肠癌。,手术方法,经肛门局部切除术,骶后径路局部切除术,腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles,手术）,切除范围部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。,经腹直肠癌切除术 （,Dixon,术）,切除范围足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭,（,Hartmann,手术）,适应症,因全身一般状态较差不能耐受Miles术,急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人。,治疗,放射治疗是手术治疗的辅助疗法，可提高患者五年生存率。,化学治疗5FU为基础。 FOLFOX6方案、XELOX方案、MAYO方案。,新辅助放化疗肿瘤降期，提高手术切除率。,其他治疗基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等,第九节 肛裂,定义肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。,部位大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位,病因 病理,长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。,粗暴的检查亦可造成肛裂。,肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。,肛裂“三联症”,临床表现,疼痛 便秘 出血,排便时疼痛,括约肌挛缩痛,间歇期,诊断与鉴别诊断,结核,溃疡性结肠炎,肛周肿瘤,梅毒,软下疳,治疗,非手术治疗,原则解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便，中断恶性循环，促进局部愈合。,措施,高锰酸钾温水坐浴,纠正便秘，保持大便通畅,局麻后扩肛,手术治疗,肛裂切除术全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂 。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。,手术治疗,肛管内括约肌切断术分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。,第十节 直肠肛管周围脓肿,概念 直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。,病因和病理,绝大部分由肛腺感染引起，少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。,临床表现,肛周脓肿 局部持续性跳痛，全身症状不明显。,坐骨肛管间隙脓肿 全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。,骨盆直肠间隙脓肿 全身中毒症状重，局部肛门坠胀，便意不尽，排便不适、排尿困难等。,其它 会阴、直肠坠胀感、全身感染症状,治疗,非手术治疗,抗生素治疗选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。,温水坐浴,局部理疗,口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛。,肛门周围脓肿切开引流术,肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤 ，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开 ，脓腔内置凡士林纱布引流。,手术治疗,坐骨肛管间隙脓肿切开引流术,手术治疗,骨盆直肠间隙脓肿切开引流术,手术治疗,第十一节 肛瘘,定义是肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口位于肛窦，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。,病因和病理,直肠肛管周围脓肿引起,结核 溃疡性结肠炎 克罗恩病等特异性炎症 恶性肿瘤 外伤感染,分类,瘘管位置高低分类,高位肛瘘,低位肛瘘,低位单纯性,低位复杂性,高位单纯性,高位复杂性,按瘘管与括约肌关系分类,肛管括约肌间型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,临床表现,症状 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物,查体 外口 瘘管 内口,Goodsall,规律,Goodsall,规律,在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。,若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。,治疗,瘘管切开术适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘 。,瘘管切开术,挂线疗法,挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。,肛瘘切除术,肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织。,第十二节 痔,病因,肛垫下移学说,静脉曲张学说,分类及临床表现,痔,混合痔,外痔,内痔,度,度,度,度,便时带血，无痔脱出,便血，痔核可自行还纳,痔核脱出后需用手还纳,痔核脱出后不能还纳或又脱出,肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒,兼有内痔和外痔的症状,内痔好发部位,诊断及鉴别诊断,肛门检查,直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂,治疗,治疗原则无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；以非手术治疗为主 。,一般治疗适用于痔初期。,2 血行转移肝、肺、骨,作经腹直肠部分乙状结肠切,2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；,完全脱垂是固定直肠的周围结缔组织松弛，致直肠壁全层下移。,直肠肛管的血管、淋巴、神经,长度1215cm，以腹膜返折为界分为上下两段。,直肠黏膜下移临床上称黏膜脱垂或不完全脱垂；,粗暴的检查亦可造成肛裂。,C2期：远处淋巴转移（系膜),经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann手术）,粗暴的检查亦可造成肛裂。,期（Dukes C期）,注射疗法,适用一二期内痔，将药物注射入痔基部黏膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。,胶圈套扎法,将特制的胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。,多普勒超声引导下痔动脉结扎术,手术治疗,痔切除术适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及黏膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上黏膜可缝合，皮肤切口敞开引流。,吻合器痔上黏膜环切钉合术（,PPH,）,原理在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约34cm，同时吻合，达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。,适用症,：,、,度内痔，环状痔和直肠粘膜脱垂。,PPH,显露痔核,术前情况,插入扩肛器,缝扎固定吻合器,用吻合器切断黏膜,切断后的完整黏膜,2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；,上起于齿状线，下止肛门缘，长1.,肛门周围脓肿切开引流术,截石位，肛门后正中6点，前方中点为12点，膝胸位相反。,切除范围足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。,直肠壁部分或全层向下移位称为直肠脱垂。,肛门周围脓肿切开引流术,截石位，肛门后正中6点，前方中点为12点，膝胸位相反。,检查体位 肛门视诊,直肠肛管的血管、淋巴、神经,口术，待病人情况好转后再行二期根治性切,血栓外痔剥离术,在血栓部位作放射形切口或梭形切开皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出，不缝创面，用油纱布堵塞,第十三节 直肠脱垂,直肠壁部分或全层向下移位称为直肠脱垂。直肠黏膜下移临床上称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。脱垂部分于直肠内即内脱垂，肛门外者为外脱垂。,病因与病理,解剖因素,腹压增加,其他,病理,直肠黏膜脱垂是直肠下部黏膜与肌层分离，向下移位。,完全脱垂是固定直肠的周围结缔组织松弛，致直肠壁全层下移。,由于括约肌收缩，静脉回流受阻，粘膜红肿及糜烂。如在脱出后长时间未能复回，肛门括约肌受刺激收缩持续加强，肠壁可因血循不良发生坏死、出血及破裂等。,临床表现,直肠黏膜自肛门脱出。,蹲位检查,