高血压病防治医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,高 血 压 病 防 治,1,编辑版ppt,原发性高血压是,CHD,、 脑卒中、左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾病的独立危险因素。有效控制血压可降低高血压患者,MI,、心衰、脑卒中、肾衰等并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。不断完善的欧洲高血压指南对高血压防治提出了新的指导意见和治疗依据。,2,编辑版ppt,一、血压的定义和分类：,欧洲高血压指南中血压水平定义及分类,mmHg,分类,SBP DBP,理想血压,120,和,6.5,降为,5.0mmol/L,LDL,由,4.0,降为,3.0mmol/L,新增,TG1.7,作为血脂,异常指标,4,）空腹血糖,5.6-6.9,，糖耐量异常,5,）,.,腹型肥胖：腰围 男,90cm,，女,80cm,6,）早发家族心血血管病史：男,55,岁，女,65,岁,7,）脉压,50,mmHg,（作为危险因素）,6,编辑版ppt,3.,靶器官损害、,DM,（或代谢综合症）,1,）左室肥厚,Sv1+Rv53.8mv,（,ECG X,线 彩超）,2,）,A,粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉或主动脉）,(,超声或,X,线,),颈动脉增厚、内膜中层厚度,0.8cm,或出现斑块,3,）踝,/,肱血压比值,0.9,4,）,Cr,男,115133ummol/L,女,107124 ummol/L,或微量蛋白尿,30300mg/24h,5,）血糖：空腹,7.0mmol/L,餐后,11.1mmol/L,7,编辑版ppt,4.,并存临床情况：（极高危）,1,）心：,MI,、心绞痛、心衰、冠脉血管重建术,2,）脑：缺血性脑卒中、脑出血、,TIA,3,）肾：,DM,肾病、肾损害（,Cr,男 ,133,女 ,124,）蛋白尿（,300mg/24h,）,4,）外周血管病：夹层,A,瘤、症状性动脉疾病,5,）高血压视网膜病变：出血、渗出或视乳头水肿,8,编辑版ppt,5.,治疗方案选择：,1,）正常高限：低危,干预生活方式（戒烟限酒、低盐低脂、合理运动等）,中危,干预生活方式，监测血压,2,）血压,1,级：低位,干预生活方式,3,月： ,140/90mmHg,药物治疗,140/90mmHg,继续监测,3,）其他中危、高危、极高危均开始药物治疗,9,编辑版ppt,三、目标值：,治疗目标：最大限度的降低心血管疾病的总体风险、降低远期死亡率及罹患率,原则： 将血压降到最大能耐受程度,1,）所有患者血压降至 ,140/90mmHg,2,）高危极高危及,DM,、或慢性肾病降至,130/80mmHg,蛋白尿,1g,者降至,125/75mmHg,*,老年人,65-74,岁,140mmHg,75,岁以上,150-160mmHg,亦可,10,编辑版ppt,四、药物治疗：,1.,据基线血压水平及危险分层，选择治疗方案,2.,所有患者都要干预生活方式，低危和中危、经过,3,月干预生活方式，血压仍高，开始药物治疗 。高危，极高危立即开始药物治疗,11,编辑版ppt,1,）降压药强适应症（试验结果）,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,-,受体拮抗剂,心衰,心梗,CHD,高危因素,DM,慢性肾病,预防中风复发,12,编辑版ppt,特别提到：,DM,患者服用利尿剂后，血糖升高并不显著，所以将,DM,列为应用利尿剂的强适应症，对血脂影响在长期服药后可恢复，一般较轻,13,编辑版ppt,2),降压药禁忌症比较,药 物,绝对禁忌症,相对禁忌症,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合症、糖耐量受损、妊娠,醛固酮类利尿剂,肾功衰 、高血钾,受体阻滞剂,哮喘、二级以上,AVB,周围,A,病、代谢综合症,运动员 慢性阻塞性肺病,钙拮抗剂,二氢吡啶类,心动过缓、心衰,非二氢吡啶类,（维拉帕米、地尔硫卓）,二度以上,AVB,心衰,ACEI,妊娠、 血管性水肿、高血钾 、双侧肾,A,狭窄,ARB,妊娠 、高血钾、双侧肾,A,狭窄,14,编辑版ppt,欧洲指南：增代谢综合症为,受体阻滞剂和利尿剂相对禁忌症,因为增,DM,发病,单一用药可使血压下降,2010mmHg,（,SBP,下降,20mmHg,DBP,下降,10mmHg,）,双重利尿剂（双克,+,安体舒通等）可使,SBP,下降,2025mmHg,DBP,下降,1012mmHg,15,编辑版ppt,3,）联合用药：,一级高血压 低中危者,可单药降压（,2010mmHg,）,单药可使,50%,患者,SBP,下降,20mmHg,DBP,下降,10mmHg,2,级高血压 、高危、极高危者,2,种以上联用降压,16,编辑版ppt,降压药据原理可分为 ：,a,作用于神经,-,内分泌系统,受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB;,b,作用于血管平滑肌,-,钠内皮系统：,CCB,、利尿剂,17,编辑版ppt,两类间可联用，但, 受体阻滞剂和利尿剂可影响糖耐量，可能增加代谢异常或新发,DM,危险，故不用代谢综合征和,DM,高危人群,18,编辑版ppt,利尿剂,-,受体阻滞剂,ARB,-,受体阻滞剂,CCB,ACEI,19,编辑版ppt,高血压是多种病因导致不断发展的心血管综合症，可致心脏、血管的结构、功能改变。不但控制血压达标、持续生活方式干预，减轻靶器官损害、延缓动脉粥样硬化、减少心、脑、肾血管疾病的发生发展。,20,编辑版ppt,DM,出现蛋白尿，无论血压正常与否，均应用,ARB,降压治疗,高血压危象：诱因：血压急升（小,A,强烈收缩），,220/140mmhg,，无论有无症状，均称危象。,高血压急症： 血压升高,180/120mmhg+,靶器官功能不全,静脉用药,高血压亚急症：血压升高,180/120mmhg,但无靶器官功能不全,可口服降压,妊娠高血压：硫酸镁,4,克，负荷量,1-2g/500ml,静滴,（子痫并发症首选解痉剂，不能用于降,BP,）,降压首选肼屈嗪 次选拉贝洛尔、,CCB,（硝苯地 平可用）和,受体阻滞剂,慎用：利尿剂和扩容治疗,禁用：,ACEI,、,ARB,类（潜在致畸）,21,编辑版ppt,小结：,* 防治高血压不要针对高血压本身，要 针对吸烟、肥胖、血脂异常等引发高血压的各种危险因素进行干预；,* 降压治疗以循证医学证据为依据，理性分析，注意个体化治疗，注意不同药物的共性和个性,* 高血压治疗首选坚持达标,140/90mmHg,，最好,130/80mmHg,22,编辑版ppt,难治性高血压处理,一、定义：合理、全量、联合使用,3,类降压药物（包括利尿剂,-,强制要求）的治疗后，仍难以达标。,单纯,SBP2005,年版中国防治指南认为目标,BP140/90mmHg,）,24,编辑版ppt,三、原因：研究证实仅,29%34%,患者血压能达标；,血压不能达标受多种因素影响，主要原因是降压方案不合理。,难治的可能原因：,a.,继发高血压（重视阻塞性睡眠呼吸障碍）,b.,治疗依从性,c.,仍服升压药（口服避孕药、激素、可卡因、甘草、麻黄等）,d.,生活方式干预失败：饮酒，增体重,e.,容易负荷过重（利尿剂治疗不充分，高盐摄入）,f.,诊所高血压（白大衣）：做动态,24h,电压,g.,测压方法问题：上臂粗未使用较大袖带等）,25,编辑版ppt,四、诊断：,1.,难治性高血压尽可能平卧测量四肢血压，必要时同一肢体测量卧位，坐位，站位血压；同一肢体测量不同时同点血压,2.,合理评价各种检查：,1,）,.RBC,、,Hb,升高、,RBC,比容上升,RBC,增多症,2,）,.,碱性尿、低血钾伴代谢碱中毒,进一步查,ARR,排除原发性醛固酮增多症,3,）,.,大量出汗、间歇性头痛，心悸，体位性低血压,嗜铬细胞瘤,4,）打鼾、肥胖,阻塞性睡眠呼吸障碍（,OSA,）,26,编辑版ppt,5,）,.,双侧血压和脉搏不对称,主动脉狭窄,6,）,.,颈动脉，腹部动脉杂音，或其他血管病变,是否存在肾血管病变*,* 肥胖者血压难达标，,OSA,是肥胖常见结果，在难治性高血压中发病很高。在一项难治性高血压研究中，有,83%,的患者被诊断为,OSA,，其次为左室肥厚。,3. 24,小时动态血压：正常值：,24h,平均值,130/80mmHg,白昼平均值,135/85mmHg,夜间平均值,125/75mmHg,平常夜间比白昼低,1015%,注：排除白大衣高血压、指导降压治疗易低估血压水平致血压达标不理想,27,编辑版ppt,五、处理：,1,、提高长期治疗的依从性，尽量长效、联合、简化治疗方案,2,、干预生活方式,3,、病因治疗,4,、合理降压方案：主要不合理为：药物联合不够或剂量不足,联合降压的原则：,1,）尽可能小剂量，特别是加用利尿剂时,2,）联用增大效应的药物,3,),相互能降低副作用的药物,4,）起协同作用的药物,难治高血压较好配方：利尿剂（为主）,+ACEI,（,受体阻滞剂 ）,+CCB (,推荐,),28,编辑版ppt,注：利尿剂：依据病生基础和临床经验，因约,60%,的难治性高血压患者有容量负荷过重,肾功正常,双氢克尿噻为好,肾功异常,襻利尿剂（呋塞米）、布美他尼每日服用,23,次、每日一次可能,引起肾素,-,血管紧张素系统激活,-,钠水潴留、不利于血压控制,多种联合效不佳者：加醛固酮拮抗剂双重利尿（双克,+,安体舒通）,29,编辑版ppt,谢谢聆听,30,编辑版ppt,