A一冠脉CT现状

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,中国医学科学院、北京协和医学院 阜外心血管病医院,国家心血管病中心（,National Center for Cardiovascular Disease,）,国家十一五科技,支撑计划,“,冠脉,CT,课题组,”,通用电气药业公司,冠状动脉,CTA,的现状,中国医学科学院阜外心血管病医院,吕滨,冠状动脉,CTA,现状和未来,设备发展及其成像能力,设备状况,成像能力和限度,临床应用现状和实际需求,价值和限度,未来研究和应用方向,1998,年,层厚,:1.5,3mm,时间分辨率,:100 ms,采集时间：,35,45s,2008,年,层厚,:0.6 mm,时间分辨率,:165 ms,采集时间：,10 s,1998,2002,2004,0.4 mm,各向同性分辨率,165 ms,时间分辨率,10 s,采集时间,Hoffmann et al,Radiology 2005(16 slice),Caussin et al,JACC 2006(64 slice),PITCH,（,3.2,3.4,）,0.75ms,时间分辨,率,放射剂量,1.0mSv,176 cm/81 kg,106 mm scan range,DLP 64 mGy*cm,0.89 mSv,限度：,时间分辨率仍,然不足,在冠脉运动最慢的区域采集,35ms,（造影,2.0mm,1.0mm,CT,0.23mm,OCT,0.05mm,IVUS,0.15mm,Angio,0.18mm,Path,0.02mm,限度：组织分辨率不足,虚拟组织成像尚不能用于临床,无法分辨纤维帽和脂核,问题和限度,较高的辐射剂量：,Mean 12 mSv,常规冠造,5.6,mSv,6-8 mSv,心导管左室造影,后前位侧位胸片,0.08 mSv,7.0 mSv,PET,心肌活性,本底,/,年,3.0 mSv,12.0 mSv,Tc-99m,心肌灌注（静运动）,辐射剂量,检查方式,2.6 mSv*,64-MDCT,前瞻门控轴扫,1.2,mSv*,前瞻门控,100Kv,低电压,检查方式,辐射剂量,64-MDCT,后门控螺旋,14.7mSv*,后门控管电流调制,8.8 mSv*,心脏,CTA,成像,辐射剂量持续降低,JACC2006;47:1840-1845.,Radiology2008;249:71-80,Heart2007;93:1040-1043,Radiographics 2006;26:1785-1794,性能,解决问题,冠脉扫描要求,目前状况,目前解决方案,时间分辨率,控制心率,35 ms,75 ms,降心率药物,空间分辨率,清晰度、小血管,3,0.15mm,3,0.23 mm,扩血管药物,组织分辨率,分辨不同组织,斑块成份,50 HU,？,能谱成像？,Z,轴覆盖范围,心律不齐,采集时间,一次覆盖,120mm,160 mm,基本实现,辐射剂量,降低辐射,1.0mSv,平均,4mSv,前瞻门控低,Kv,目前,CT,现状,及未来研发方向,冠状动脉,CTA,现状和未来,设备发展及其成像能力,设备状况,成像能力和限度,临床应用现状和实际需求,价值和限度,未来研究和应用方向,临床应用现状,基本被临床接受和认可,不均衡、不规范（扫描和诊断）,设备的限度：检查耗费时间,筛查作用；量化诊断、指导治疗和预后没有发,挥出来,美国心内科,2/3,；,2007,年共,11,万例次；中国？,心脏,CT,的临,床应用现状,心脏检查占,3.8%,，应该加强心,脏临床应用,68%,开展冠状动脉,CTA,检查；,53%,每月开展冠脉,CTA 5,20,例,提高现有设备社会效益,CTCA,国际临床应用现状,全球,173,个,CT,中心进行调查,设备：,82,64,排或以上的,CT,设备,目的：,90%,筛查冠心病,例数：,626,例,/,年；美国约,60,万人次（,2008,年）,药物：,82%,硝酸甘油；,90%,倍它乐克,耗时：平均,18,分钟扫描，,28,分钟读片,Maurer MH,et al.World-wide survey on clinical practice of cardiac CT:indications,scanning technique and reading.CODE:SST02-03;RSNA2010:P409.,冠状动脉,CT,适用标准,适用标准不是指南，没有形成完善和公认的正式指南。,美国心脏病学院基金会质量战略方向适用标准委员会工作组（,ACC Foundation,Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working,Group,）、美国放射学院（,American College of Radiology,）、心血管,CT,成像协会,（,The Society of Cardiovascular Computed Tomography,）、心血管造影与介入,治疗协会（,The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,）,适应证积分达,7,9,，则提示,CTA,检查价值较大，积分在,4,6,之间则表示在目前行,CTA,检查获益和实用性不明确，积分,1,3,则意味着不适合行,CTA,检查。,CCT/CMR Writing,Group.ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR appropriateness criteria,for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance.,J Am Coll,Cardiol 2006;48(7):1-21.,适应证,适合的积分标准,冠状动脉疾病检测：有症状的,胸痛综合征的评价,1.,CAD,预测风险,为中等,ECG,无法解释或不能做运动,试验,A,（,7,）,冠状动脉疾病检测：有症状的,心脏内结构的评价,2.,可疑冠状,动脉发育异常的评价,A,（,9,）,冠状动脉疾病检测：有症状的,急性胸痛,3.,CAD,预测风险,为中等,无,ECG,改变、心肌酶谱检查阴性,A,（,7,）,4.,无法解释,或模棱两可的负荷试验（运动、灌注或者负荷超声心动图）,A,（,8,）,结构和功能,形态学,5.,评估复,杂先天性心脏病，包括冠状动脉、大血管、心腔及瓣膜异常,A,（,7,）,6.,新发心,衰患者病因学的冠状动脉评价,A,（,7,）,结构和功能,心脏内、外,结构的评估,7.,评价心,脏可疑肿块（肿瘤或血栓）,超声和经食管超声（,TEE,）、,MRI,检查有成像技术局限的患者,A,（,8,）,8.,评价心,包情况（心包肿块、缩窄性心包炎或者心脏术后并发症）,超声、,MRI,或者,TEE,检查有成像技术局限的患者,A,（,8,）,9.,房颤患者,射频消融术前的肺静脉解剖评估,A,（,8,）,10.,双心室起,搏器置入术前的无创性冠状静脉成像,A,（,8,）,11.,冠状动脉,成像，包括再次心脏血管重建术前的内乳动脉成像,A,（,8,）,结构和功能,主动脉和肺,动脉疾病的评估,12.,对可疑主动,脉夹层或动脉瘤的评价,A,（,9,）,13.,对可疑肺动,脉栓塞的评价,A,（,9,）,适合的适应证（,appropriate indication,）（积分,7,9,）,适应证,适当的标准积分,冠状动脉疾病检测：有症状的,胸痛综合征的评价,1.,CAD,预测风险,为中度,ECG,可解释、能承受运动试,验,U,（,5,）,冠状动脉疾病检测：有症状的,急性胸痛,2.,CAD,预测风险为,低度,无心电图改变并且心,肌酶谱检测阴性,U,（,5,）,3.,CAD,预测风险为,高度,无心电图改变并且心,肌酶谱检测阴性,U,（,6,）,4.,“,三联,排除,”,排除阻塞性,CAD,、主动脉夹层和肺动脉栓塞,以上其中一项具有中等风险可能性,ECG,没有,ST,段抬高，心肌酶谱检测阴性,U,（,4,）,冠状动脉疾病检测：无症状的（无胸痛综合征）,5.,CAD,高度危险（,高,Framingh,am,积分）,U,（,4,）,风险评估：普通人群,无症状的（钙化积分,）,6.,CAD,中度危险（,中度,Framingh,am,积分）,U,（,5,）,7.,CAD,高度危险（,高,Framingh,am,积分）,风险评估：非心脏手术的术前评估,中度或高度危险手术,8.,中度术前,风险,U,（,4,）,CAD,检测：血运重建术后（,PCI,或,CABG,）,胸痛综合征的评估,9.,桥血管和,冠脉解剖的评估,U,（,6,）,10.,冠脉支架,置入术后的评价,U,（,5,）,结构与功能,心室和瓣膜,功能的评价,11.,心肌梗死,后或心衰患者左室功能的评价,U,（,5,）,超声图像和成像技术受限的患者,12.,自身瓣膜,和置入瓣膜的特征,U,（,5,）,超声、,M,RI,或者,TEE,检查有成像技术局限,的患者,不确定的适应证（,Uncertain indication,）,(,积分,4,6),适应证,适合的积分标准,冠状动脉疾病检测：有症状的,胸痛综合征的评价,1.,CAD,预测为高,风险,I,（,2,）,冠状动脉疾病检测：有症状的,急性胸痛,2.,CAD,预测为高,风险。,ECG-ST,段抬高或心肌酶阳性,I,（,1,）,冠脉疾病检测：无症状（无急性胸痛综合征）,3.,CAD,低度危险,Framing,ham,积分,4.,CAD,中度危险,Framingham,积分,I,（,1,）,I,（,2,）,一般人群的风险评估,无症状（钙化积分）,5.,CAD,低度危险,Framing,ham,积分,I,（,1,）,已有检测结果的冠心病探查,胸痛综合征的评估,6.,负荷试,验显示明显中重度心肌缺血（运动，灌注或负荷超声）,I,（,2,）,已有检测结果的风险评估,无症状（钙化积分）,7.,5,年前已有,钙化积分,I,（,1,）,已有检测结果的风险评估,无症状,8.,Framingham,积分显示,高度,CAD,危险,两年内冠脉,CTA,或冠脉造影无明显阻塞,性病变,I,（,2,）,9.,高（,Fram,ingham,积分）,CAD,危险度,钙化积分,400,I,（,3,）,非心脏手术的术前风险评估,低风险手术,10.,中等术,前风险,I,（,1,）,冠状动脉疾病检测：血运重建术后（,PCI,或,CABG,）,无症状,11.,桥血管,和冠状动脉解剖的评价,CABG,术后,5,年内,I,（,2,）,12.,桥血管,和冠状动脉解剖的评价,CABG,术后,5,年,I,（,3,）,13.,PCI,术后支架,再狭窄和冠状动脉解剖的评价,I,（,2,）,结构和功能：心室和瓣膜功能的评估,14.,心衰患,者或心肌梗死患者左室功能的评估,I,（,3,）,不适合的适应证（,inappropriate indication,）（积分,1,3,）,临床应用,1,：,指导诊断和治疗方案,限度,1,：如,何准确判断狭窄程度？,-50%,还是,75%,？治疗方案完全不,同,钙化导致,64%,的假阳性,和假阴性,细小血管,（,2mm,）,的定,量诊断受限,限度,2,：钙,化病变影响诊断,临床应用,2,：,冠状动脉斑块和重构,斑块成像,目前,CT,可以,粗略鉴别斑块性质,限度,3,：难,以准确显示斑块组织特性,斑块干预随访,PCI,适应,证？,药物干预疗效？,限度,4,：,CT,能否准确定量斑块？,男性，,54,岁，不稳定心绞痛。高血压,10,年，无其它危险因素,。,一个月后猝死！,易损斑块的诊断？,限度,5,：,CT,难以判定,不稳定斑块的风险,纤维帽薄，,65,m,脂核大，斑块体积的,40%,纤维帽或其周边炎症,斑块内出血,灶状钙化,阳性或正性重构,病,例,男性，,47,岁，间