Part4-降糖药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,Part 4,口服药物治疗,GPL-1,胰岛素治疗,.,正常,2,型糖尿病的病理生理,IGT,2,型糖尿病,空腹血糖,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,胰岛素敏感,正常胰岛素分泌,正常血糖,高血糖,细胞衰竭,胰岛素抵抗,晚期,2,型糖尿病,Adapted from Bailey CJ,et al. Int J Clin Pract,2004;58:867. Groop LC.,Diabetes Obes Metab,1999;1 (Suppl. 1):S1S7.,.,一,.,口服降糖药物,.,双胍类,作用机制,减少肝脏葡萄糖的输出,改善外周胰岛素抵抗,降糖效力,HbA1c,下降,1%-2%,低血糖风险,单独使用不导致低血糖；,与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性,其他作用,减少,肥胖患者,心血管事件和死亡,率；降低体重,不良反应,胃肠道反应,乳酸性酸中毒（罕见）,一线用药和联合用药中的基础用药,.,禁忌症,肾功能不全（血肌酐水平男性,1.5mg/dl,女性,1.4mg/dl,或肾小球滤过率,60mlmin-1,）,肝功能不全,严重感染,缺氧,接受大手术的患者,作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,.,常用剂型剂量,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),二甲双胍,metformin,250,、,500,、,850,5002000,56,1.51.8,二甲双胍缓释片,metformin-XR,500,5002000,8,6.2,.,磺脲类,作用机制,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,降糖效力,HbA1c,下降,1%-2%,低血糖风险,使用不当可以导致低血糖,，,，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者,其他作用,增加体重,控制,2,型糖尿病患者高血糖的主要用药,.,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮,患者依从性差时，建议服用每天只需服用,1,次的磺脲类药物,消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,.,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),格列本脲,glibenclamide,2.5,2.515.0,1624,1016,格列吡嗪,glipizide,5,2.530.0,812,24,格列吡嗪控释片,glipizide-XL,5,5.020.0,612(,最大血药浓度,),25,（末次血药后）,格列齐特,gliclazide,80,80320,1020,612,格列齐特缓释片,gliclazide-MR,30,30120,1220,格列喹酮,gliquidone,30,30180,8,1.5,格列美脲,glimepiride,1,，,2,1.08.0,24,5,消渴丸（含格列,本脲）,Xiaoke Pill,0.25(mg,格列苯脲,/,粒,),530,粒（含,1.257.5,mg,格列苯脲）,常用剂型剂量,.,TZDs,作用机制,增加靶细胞对胰岛素的敏感性,降糖效力,HbA1c,下降,1%-1.5%,低血糖风险,单独使用时不导致低血糖；,与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险,不良反应,体重增加和水肿；,增加骨折,和心力衰竭风险,.,禁忌症,心力衰竭,纽约心脏学会,(NYHA),心功能分级,级以上,活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限,2.5,倍以上,严重骨质疏松和骨折病史者,.,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),罗格列酮,rosiglitazone,4,48,34,二甲双胍,+,罗格列酮,Metformin+,rosiglitazone,500/2,吡格列酮,pioglitazone,15,1545,2(,达峰时间,),37,常用剂型剂量,.,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者,只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂,已经使用罗格列酮及其复方制剂者,应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,.,格列奈类,作用机制,刺激胰岛素的早期分泌,降糖效力,HbA1c,下降,0.3%-1.5%,低血糖风险,增加,其他作用,体重增加,.,吸收快、起效快和作用时间短,需在餐前即刻服用,低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻,可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,.,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),瑞格列奈,repaglinide,0.5,、,1,、,2,116,46,1,那格列奈,nateglinide,120,120360,1.3,米格列奈钙片,mitiglinide calcium,10,3060,0.230.28(,峰浓度时间,),1.2,常用剂型剂量,.,-,糖苷酶抑制剂,作用机制,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖,降糖效力,HbA1c,下降,0.5%-0.8%,低血糖风险,单独使用不导致低血糖,其他作用,不增加体重，并且有使体重下降的趋势,不良反应,胃肠道反应,.,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,可与磺脲类、双胍类、,TZDs,或胰岛素合用,低血糖处理,合用,-,糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,.,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),阿卡波糖,acarbose,50,100300,伏格列波糖,voglibose,0.2,0.20.9,常用剂型剂量,.,DPP-4,抑制剂,作用机制,通过抑制,DPP-4,而减少,GLP-1,在体内的失活，增加,GLP-1,在体内的水平，促进胰岛素分泌,降糖效力,HbA1c,下降,1.0%,低血糖风险,不增加,其他作用,不增加体重,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,.,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology,. 2004;145:26532659;,Lancet,. 2002;359:824830;,Curr Diab Rep,. 2003;3:365372;,Diabetes Metab Res Rev,. 2002;18:430441;,Curr Med Chem,. 2003;10:24712483;,Diabetes Care,. 1996;19:580586;,Diabetes Care,. 2003;26:29292940.,Curr Med Res Opin,. 2009;25(10):25072514.,数分钟内,GLP-1,和,GIP,失活,DPP-4,酶,肌肉,脂肪,糖摄取,肝脏,糖输出,降血糖,葡萄糖依赖性,胰岛素,b,细胞,a,细胞,胰,岛,胰高血糖素,葡萄糖依赖性,活性,GLP-1,和,GIP,DPP-,抑制剂,.,GLP-1,生物活性半衰期,2,分钟,灭活酶,DPP-4,代谢和清除,肾脏清除,肠促胰素迅速被,DPP-4,酶灭活,.,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),西格列汀,sitagliptin,100,100,24,12.4,沙格列汀,saxagliptin,5,5,24,2.5,常用剂型剂量,.,二,. GLP-1,受体激动剂,作用机制,激动,GLP-1,受体而发挥降低血糖的作用,降糖效力,艾塞那肽使,HbA1c,下降,0.8%,利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当,低血糖风险,单独使用不明显增加低血糖发生的风险,其他作用,显著降低体重,不良反应,胃肠道不良反应常见,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,.,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1,的作用,葡萄糖摄取,激活抗细胞凋亡酶,内皮功能,利尿,钠的排泄,胰岛素分泌,/,合成,胰高血糖素分泌,.,化学名,英文名,每支剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),艾塞那肽,exenatide,0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml,0.010.02,10,2.4,利拉鲁肽,liraglutide,18 mg/3ml,0.61.8,24,13,常用剂型剂量,皮下注射,.,三 胰岛素治疗,概述,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,特殊情况下胰岛素的应用,胰岛素注射装置和技术,.,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段,胰岛素治疗患者,需加强教育：,1.,坚持,生活方式干预,2.,自我血糖监测,3.,低血糖危险因素、症状和自救措施,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一,.,概述,.,.,基础胰岛素与餐时胰岛素,的生理性分泌,胰岛素,(mU/l),10,20,30,40,50,60,70,0,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,时间,胰岛素水平,.,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,正规胰岛素,NPH,（中效低精蛋白锌胰岛素 ）,速效胰岛素,长效胰岛素类似物,24,0,长效胰岛素,相对胰岛素作用,时间（小时）,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,.,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15,60min,2,4h,5,8h,速效胰岛素类似物,（门冬胰岛素）,10,15min,1,2h,4,6h,速效胰岛素类似物,（赖脯胰岛素）,10,15min,1.0,1.5h,4,5h,中效胰岛素（,NPH,）,2.5,3h,5,7h,13,16h,长效胰岛素（,PZI,）,3,4h,8,10h,长达,20h,长效胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),2,3h,无峰,长达,30h,长效胰岛素类似物,（地特胰岛素）,3,4h,3,14h,长达,24h,.,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,预混胰岛素,（,HI 30R, HI 70/30,）,0.5h,2,12h,14,24h,预混胰岛素（,50R,）,0.5h,2,3h,10,24h,预混胰岛素类似物,(,预混门冬胰岛素,30),10,20min,1,4h,14,24h,预混胰岛素类似物,(,预混赖脯胰岛素,25),15min,30,70min,16,24h,预混胰岛素类似物,(,预混赖脯胰岛素,50),15min,30,70min,16,24h,.,二,.,胰岛素起始治疗,.,.,预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,根据患者的血糖水平，可选择每日,12,次的注射方案。当使用每日,2,次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂,1,型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日,23,次注射,.,每日,1,次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量,一般为,0.2U/(kgd),，晚餐前注射,剂量调整,根据空腹血糖水平调整胰岛素用量,每,3,5,天调整,1,次,每次调整,1,4U,直至空腹血糖达标,.,每日,2,次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量,一般为,0.2,0.4U/(kgd),按,1:1,的比例分配到早餐前和晚餐前,剂量调整,根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,每,3,5,天调整,1,次,每次调整,1,4U,直至血糖达标,.,三,.,胰岛素强化治疗,.,四,.,特殊情况下胰岛素的应用,初诊,2,型糖尿病患者伴明显高血糖,可短期使用胰岛素治疗,高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗,.,五,.,胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）,胰岛素注射器,胰岛素泵,.,胰岛素注射技术教育,胰岛素治疗的方案,注射装置的选择及管理,注射部位的选择、护理及自我检查,正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）,注射相关并发症及其预防,选择长度合适的针头,针头使用后的安全处置,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节,.,注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧,（如下图）,.,注射部位的轮换,包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换,.,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性,正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,.,进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以,45,角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险,使用较短（,4mm,或,5mm,）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可,90,进针,使用较长（,8mm,）的针头时，需要捏皮和,/,或,45,角进针以降低肌肉注射风险,.,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,