中医方剂学第4讲泻下剂

第四节 泻下剂,一、定义：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，泻下积,滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下,剂。属“八法”中的“下法”。,三、适用范围：便结不通与水饮内停所致的里实证。,如：热结、寒结、燥结、水结等。,二、立法依据：素问,阴阳应象大论：“其下者，引,而竭之”“其实者，散而泻之”,概 述,寒下里热积滞实证。,温下里寒积滞实证。,润下肠燥便秘。,逐水水饮壅盛于里的实证。,攻补兼施里实积滞而正虚者。,四、分类：,1、用于表证已解，里实已成。若表证未解，里实已成，,则应视表里证的轻重，先表后里，或表里双解。,五、使用注意：,5、注意饮食，油腻及不易消化的食物，不宜早进，以免,重伤胃气。,4、泻下剂多为苦寒之品，易伤胃气，中病即止，慎勿过剂。,3、泻下剂除润下剂外，均属峻猛，多年老体弱，新产血,亏，病后伤津以及血亏者，慎用或先补后攻，或攻步,兼施。孕妇忌用。,2、兼有血瘀、虫积或痰饮，分别配伍相应药物治之。,寒下,大承气汤,伤寒论,组成：大黄15g,厚朴12g 枳实9,g,芒硝,6g,方歌：大承气汤用,硝黄,，配以,枳朴,泻力强,；,痞满燥实四症见，峻下热结第一方。,趣味记忆：,小黄识谱。,（芒硝，大黄，枳实，厚朴）,用法：,先煮枳朴，大黄后下，芒硝溶服。,痞,自觉胸脘有闷塞压重感,；,满,脘腹胀满，按之有抵抗感,；,燥,肠有燥粪，干结不下,；,实,腹痛拒按，大便不通,；,里热炽盛，伤阴化燥，燥屎内结于肠中,浊气填塞，腑气不通,热在阳明，旺于申酉时,热扰心神,阳明主四肢，热迫津液外泄,里热炽盛，热盛伤津，,燥热内结之体征,实热与积滞互结肠中,一、,阳,明,腑,实,证,大承气汤,主治,大便不通,脘腑痞满,腹痛拒按,按之坚硬有块,甚或潮热,谵语,手中戢然汗出,舌黄燥起刺或焦黑燥裂,脉象滑实,2、热 结 旁 流,下利清水，色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,热厥,痉病,发狂,3、里热实证之热厥、痉病、发狂,腑热炽盛，积滞内结不出，,迫肠中津液从旁而出,里热津伤，燥屎积于肠中。,邪热积滞闭阻于内，阳气被遏不达四肢,里热伤津劫液，筋脉失于濡养,热扰神明，心神浮越,（,通因通用,）,（,异病同治）,寒因寒用,急下存阴,枳实苦辛破结，导滞消痞，以消“痞”,二者助硝黄推荡积滞攻下热结,君,大黄苦寒，泻热通便，荡涤肠胃以祛“实”,臣,芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便以祛“燥”,二者相须为用，峻下热结之力更强,佐使,厚朴苦温下气，除满消胀以除“满”,峻 下 热 结,泻有形,之积滞,消无形,之痞满,方名,相同,不 同,组成,功效,主治,大承气汤,三方均用大黄荡涤胃肠积热，均可治疗阳明腑实证。,大黄、芒硝、枳实、厚朴,大黄后下,峻下热结,痞满燥实俱备的阳明腑实重证。,小承气汤,大黄、枳实、厚朴,减枳朴量三药同煎,轻下热结,痞满实而不燥的阳明腑实轻证。,调胃承气汤,大黄、芒硝、甘草,缓下热结,阳明燥实内结而无痞满之证。,三承气汤比较表,邪热与水饮,结于胸中,君 大黄苦寒峻下，荡涤肠胃热结,臣 芒硝咸寒，润燥软坚，助大黄破积散结，通腑泻热,佐 甘遂苦寒尤善峻下泻水逐饮并能泄热散结,与硝黄伍用以逐水泻实热，使结于胸中之水,热从二便而去,泻热逐水,大陷胸汤,伤寒论,心下痞满而痛，甚则从心下至 水热互结,水 少腹硬满而痛不可近 气不得通,热 日哺小有潮热邪热误陷波及阳明，未达到腑实,结 短气烦躁邪热扰及胸膈,胸 舌上燥而渴 邪热在胸，水饮,证 大便秘结 互结津液不能敷布,脉沉紧按之有力邪盛于里而正不虚,1、,本方为“急下存阴”之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。,2、可用于单纯性的肠梗阻等病。,3、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的比较：大承气汤泻下与行气并重，主治痞满燥实俱备的阳明腑实证。小承气汤不用芒硝，枳实厚朴用量亦轻，其功轻下，主治痞满实的阳明腑实轻证。调胃承气汤其功缓下，主治阳明腑实证，燥实同见，而无痞满之证者。,温下,大黄附子,（细心）,汤,金匮要略,组成：大黄9g附子9g细辛3g,功用：温阳散寒，通便止痛,主治：寒实腹痛。猝然心腹胀痛，痛如锥刺，,气急，大便不通。,方歌：,大黄附子细辛汤，胁下寒凝疝痛方,；,冷积内停成实证，温下寒实可复康。,趣味记忆：,三物备急丸,。,寒 胁下偏痛虚寒之气上逆 里结,积 发热寒实内结肠胃，阳气内郁 寒阳,腹 腹痛便秘里寒积滞内结，阳气不运 积气,痛 手足不温或厥逆阳虚有寒不能达于四末 滞不,证 苔白腻，脉弦紧寒实内结之体征 内运,温通 君 附子辛热温里，散寒止腹胁疼痛,里便 臣 大黄泻下通便，荡涤里实积滞,散止 佐 细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散,寒痛 寒，合用以制大黄之寒性止痛,温脾汤,备急千金要方,方歌：温脾,附子,与,干姜,，,甘草人参,及,大黄,，,寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳。,用法：大黄后下。,温脾汤,备急千金要方,便秘,腹痛,或久痢不止,手足不温,脉沉弦,脾阳不足，寒从中生，,或喜食生冷致寒实冷积阻于肠间,寒主收引主痛,寒湿久留，冷积不化，损伤肠络,脾阳不足不能达于四末,阳虚有寒，冷积内停之体征,冷,积,便,秘,证,脾阳不足冷积内停,使 甘草助人参补脾益气；防大黄泻下伤中；,调和诸药。,温,补,脾,阳,攻,下,冷,积,君 附子温补脾阳，祛除寒邪,大黄泻下攻逐积滞,臣 干姜温中助阳，助附子温阳祛寒,佐 人参甘温，补脾益气。,与附子温补阳气以扶脾弱。助阳先益气之意,温脾汤,备急千金要方,润下,麻子仁丸,伤寒论,组成：,麻子仁,15,g,大黄12g,杏仁10g,枳实,6,g,厚朴9g,白芍9g,组成：,小承气汤 +麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜,功用：,润肠泻热，行气通便。,主治：,脾约证由于肠胃燥热，脾津不足所致；脾为胃行其津液，胃中燥热，脾受约束，津液不能四布，但输膀胱故小便频数；燥热伤津，肠失濡润，则大便秘结。肠胃燥热，脾津不足，大便秘结，小便频数。,方歌：,麻子仁丸治脾约，,枳朴大黄麻杏芍,，,胃燥津枯便难解，润肠泻热功效确。,简捷记忆：,麻仁丸用小承气，杏芍麻仁治便秘。,麻子仁丸,伤寒论,燥热伤津，肠失濡润,胃中燥热，脾受约束,津液不布，但输膀胱,大便秘结,小便频数,脾,约,证,肠胃燥热,脾津不布,肠失濡润,“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，,上归于肺，通调水道，下输膀胱是脾主为,胃行其津液也。”,素问,经脉别论,君 麻子仁质润多脂，滋脾润肠，润燥通便,臣 杏仁利肺降气，润燥通便,白芍养阴敛津，柔肝理脾,佐,大黄,苦寒泻热，攻积通便,枳实,下气破结 以加强降泄涌便之力,厚朴,行气除满,使 蜂蜜润燥滑肠，调和诸药,润 肠 泻 热，行 气 通 便,津 大便干燥 津枯肠失濡润 津肠,枯 艰涩难出 大肠传导失司 枯传,便 年老或产后 津亏血少 肠导,秘 血虚便秘 肠失濡润 燥失,证 大司,君 杏仁滋肠燥，降肺气而利大肠,臣 桃仁润燥滑肠，以助杏仁之力,润 柏子仁性多润滑，润肺治燥，治虚秘,肠 佐 郁李仁质润性降，润滑肠道,通 专治肠胃燥热，大便秘结,便 松子仁润五脏，治虚秘,佐 陈皮理气行滞，使气形则大肠得以运化,使 蜂蜜助润下之功,五仁丸,世医得效方,君 肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠,温润 臣 当归养血润肠,肾肠 牛膝补肾壮腰，善于下行,益通 枳壳宽肠下气而助通便,精便 佐 升麻清宣升扬使清阳升而浊阴自降,使 泽泻 甘淡泄浊，入肾补虚,配合枳壳使浊阴降，则大便得通,济川煎,景岳全书,肾 大便秘结，小便清长 肾虚津亏，开合 肾肠,虚 失司，肠失濡润 虚失,便 腰膝酸软肾虚失养骨髓不充 津濡,秘 头目眩晕肾虚脑髓空虚 亏润,证 舌淡苔白，脉沉迟肾虚之证,逐水,十枣汤,伤寒论,方歌：十,枣,逐水效堪夸，,大戟甘遂,与,芫花,，,悬饮内停胸胁痛，水肿腹胀用无差。,四饮：痰饮饮留胃肠,悬饮饮停胸胁,溢饮饮溢肌肤,支饮支撑胸膈,咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕,短气,头痛眩晕,甚则胸背掣痛不得息,舌苔滑，脉沉弦,十枣汤,伤寒论,水停胸胁，气机被阻,水饮内停气结于胸,水饮内结犯胃，胃气上逆,水饮上迫于肺，肺失宣降,水饮内结，泛溢上攻,清阳受阻，不能上升于头,为饮为痛之体征,1、悬 饮,2、实水,一身悉肿，尤以下半身为重,腹胀喘满,二便不利,水停脘腹，气机不利,水饮泛溢肌肤,水 饮 壅 盛 于 里,攻,逐,水,饮,甘遂苦寒有毒，善行经遂络脉之水湿,大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪,芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖,三药合用,攻逐水饮,之功甚著,大枣益脾缓中，防止逐水伤及脾胃；,并缓和诸药毒性，使邪去而不伤正,使用注意,：,1、三药为散，枣汤送服；,2、从小量开始，清晨空腹服，服后下少明日加量；,3、服药得快利后，糜粥以保养脾胃。,君 甘遂 峻下逐水，攻逐胸胁 君臣相配,大戟 脘腹经遂之水湿 使水热之邪,行 芫花 从二便分消,气 臣 大黄、黑丑荡涤肠胃，泻水泄热,逐 青皮疏肝气而破气散结,水 陈皮行肺脾之气而畅胸膈 使气畅水行肿消,佐 槟榔下气利水而破坚,使 木香疏利三焦而导滞,轻粉走而不守，逐水通便，协助诸药分消下泄,舟车丸,丹溪心法,水肿鼓胀，腹大 水热内壅，气机阻滞，二便 水气,肿 二便不利 俱闭，水热壅盛，无从走泄 热机,水 口渴气粗水热内壅，气逆不下，津液不布 内阻,胀 脉沉数有力水热壅结于里，正气不虚 壅滞,证,攻补兼施,自利清水,或大便秘结,腹痛拒按,身热口渴,神倦少气,神昏谵语甚或循衣撮空,肢厥,舌苔焦黄或焦黑,脉虚,黄龙汤,伤寒六书,邪热入里与积滞互结,大肠为排除积滞而产生的假象,邪从热化伤津,邪热扰及心神,邪热入里，阳郁不达,里热实证耗气伤血,误治伤及阴血之体证,阳明腑实 气血不足证,阳明腑实 气血不足,使 甘草补脾胃以助扶正，且能调和诸药,泻热通便益气养血,君 大黄、芒硝,枳实、厚朴,臣 人参、当归,佐 桔梗宣肺通肠腑,生姜、大枣养胃和中,攻下热结，荡涤胃肠实热积滞,益气养血，扶正祛邪使攻不伤正,滋泄 君 玄参滋阴泄热通便 滋阴清热，增液通便,阴热 臣 麦冬、生地滋阴生津,增通 佐使 大黄、芒硝软坚润燥，泄热通便,液便,燥屎不行热结胃肠津液被灼，肠失濡润,热 脘腹胀满燥屎内结，腑气不通 热阴无,结便 下之不通邪热渐盛，阴津渐竭，无水行舟 结津水,阴秘 口干唇燥，舌红 热盛津亏之体征 胃被行,亏证 苔黄，脉弦数 肠灼舟,增液承气汤,温病条辨,